脑立体定向术治疗难治性精神分裂症者的观察与护理

【摘要】 目的 探讨立体定向毁损术难治性精神病患者的效果，提高围手术期护理质量。方法 采用立体定向毁损术治疗难治性精神病，对29例患者围手术期护理进行与分析。结果 通过对29例患者的护理，消除了患者的紧张心理，使患者积极配合治疗，临床症状得到明显改善，取得了良好的效果。结论 脑立体定向术是目前治疗难治性精神分裂症效果较好且创伤小的手术,手术后有效的观察护理是预防并发症、提高疗效的关键。
　　【关键词】精神分裂症;脑立体定向术;护理

　　【Abstract】Objective To investigate the destruction of stereotactic surgery in the treatment of refractory the effect of mental illness and improve the quality of perioperative care.Methods The destruction of stereotactic surgery in the treatment of refractory psychosis, 29 cases of patients with a view to summing up the care and analysis.Results 29 cases of patients with the care, the elimination of the patient's psychological tension, so that patients with active treatment, clinical symptoms improved and achieved good results.Conclusion The brain stereotactic surgery is the treatment of refractory schizophrenia better and less traumatic surgery, postoperative care and observation of the effective prevention of complications, is the key to enhance the effectiveness of treatment.
　　【Key words】Schizophrenia; Brain stereotactic surgery; Care
　　
　　精神分裂症是一种以思维、感觉、情感和行为等多方面障碍和精神活动与环境不协调为主要表现的疾病,多发于青壮年。约占我国住院精神病的50%,慢性精神病的60%^［1］。精神分裂症患者普遍存在服药依从性差,自知力缺乏等一系列问题,故复发率很高^［2］。脑立体定向术作为治疗难治性精神分裂症的手段,疗效肯定^{［3,4,5,6］}。具有微创、安全、有效等优点。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 本组29例，精神分裂症20例,强迫症6例,厌食症3例。男13例，女16例。年龄17～64岁，平均32.9岁。病史3～29年，平均10.5年。均在正规的精神病依据CCMD-II-R(精神疾病分类及诊断，第2版-修订)标准^［7］确诊，并经正规的服用过抗精神病药物治疗，用药效果不明显且反复住院，病情逐渐加重，发病3年以上，符合全国精神外科协作组于1990年制定的手术适应证^［8］。
　　1.2 方法 29例患者均在局部麻醉下，取端座位或平卧位，安装Leksell立体定向框架，头部CT或MRI扫描出靶点坐标值，用射频加热法毁损，毁损温度75℃，毁损时间30s。根据症状不同选择不同的靶点。有强迫、抑郁或具有情感障碍型的毁损的靶点一般是扣带回和内囊前肢，对具有兴奋、冲动、攻击行为的精神病、精神分裂症和癫痫性精神障碍的患者毁损的靶点一般是杏仁核内侧核群。
　　1.3 治疗结果 本组29例患者，平均住院时间15 d。患者妄想、冲动伤人、毁物等症状改善明显。术后并发颅内出血1例,脑水肿3例,脑脊液漏1例, 小便失禁2例，顽固性呃逆1例均在细心观察和精心护理下1～2周内恢复。
　　
　　2 术前护理
　　
　　2.1 心理护理 精神分裂症患者术前多伴有焦虑、恐惧、抑郁自卑、精神衰退、愤怒和暴躁等心理特点。根据患者这些不同的心理表现可采用护理干预。患者入院后,护士经常与其进行沟通,在建立良好的护患关系的基础上,通过交谈了解患者住院后的心理动态,或通过观察量表评定来了解患者的心理特点,耐心向患者及家属介绍手术过程及术后疗效。对情感淡漠、思维贫乏、孤僻、退缩等精神衰退患者多进行接触交谈,并注意患者个人卫生及日常生活的料理。对抑郁、自卑的患者要倍加关怀,了解患者的真实想法,选择一些以往患者感兴趣、与其爱好有关的话题,鼓励和引导他们回忆愉快的事,在情感上给予一定支持,有助于患者解除抑郁,增强自信心。伴有愤怒和暴躁情绪的患者,每个医护人员同样要予以理解、安慰,以平和、积极、热情的态度解除其不良心理反应。
　　2.2 与家属建立协助关系 精神患者由于久治不愈,给患者家属思想上带来了一定的悲观情绪及厌烦心理,易对各种治疗方式产生不信任感,同时家属又对手术寄予较高的希望。针对家属这一矛盾心理,我们要反复的做好其思想工作,说明立体定向手术的效果及可能出现的并发症,使其有一定的思想准备,与医护人员合作,共同护理好患者,防止患者发生意外。
　　2.3 服药注意事项 由于精神分裂症患者普遍存在服药依从性差,自知力缺乏等一系列问题,故根据医嘱使患者按时服用抗精神病药物,做到送药到口。
　　2.4 术前常规检查 协助患者做好各项术前常规检查,如脑电图、心电图、胸片、头颅CT和
　　颅脑MRI等。了解患者的全身情况,有无各种慢性病,药物过敏史,女患者月经史等。术前一日备好头皮,禁食水8 h,对术前睡眠差的患者按医嘱给予镇静剂。
　　
　　3 术中护理
　　
　　由于手术时间长,在不影响手术的情况下患者可适当变换体位以保持舒适。调节适宜的温度,让患者在类睡眠状态下接受治疗,保证手术的顺利进行。对不合作躁动患者,必要时可固定手术,静脉推注适量地西泮等镇静剂。术中还需密切观察患者的呼吸、心率、血压情况,特别是在行杏仁核毁损时可引起患者呼吸心率的改变,应备好抢救物品,并备好吸引器,防止手术刺激引起的呕吐。
　　
　　4 术后护理
　　
　　4.1 生命体征的监护 术后安置在监护室,行心电监护。监测生命体征,严密观察神志、瞳孔及切口有无渗血、渗液及时记录。麻醉未清醒前给予平卧位,头偏向健侧,及时清除呼吸道内分泌物。给予氧气2 L/min持续吸入,麻醉清醒后抬高床头30°。每日测体温4～6次,术后每日摄入量大于2 000 mL,当体温超过38℃时给予冰枕物理降温。保持病室安静,限制人员探视。 4.2 生活护理 术后患者需要卧床休息,生活不能自理者,需帮助其解决生活上各种需求。一般拔管1 d后即可进食,此后每4 ～6 h为患者喂饭喂水1次。喂饭时患者取半卧位,以防止呛咳引发吸入性肺炎;给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食,增强机体抵抗力。保持大便通畅,嘱患者勿用力排便,以免造成颅内压增高,出现脑血管意外。必要时予以开塞露或果导等舒缓泻药。
　　4.3 安全的护理 对于定向障碍的患者除了给予其现实的引导外,主要是注意保障患者的安全,时刻有人陪同,防止意外的发生。此类患者一般3～7 d可完全恢复,但是在出现对时空的定向障碍,不能确定位置及准确估计时间,加强此方面的护理。无动性缄默、不自主动作及近期记忆障碍和对过去反复陈述,是手术创伤所致精神紊乱的主要表现,一周内可恢复。不自主动作以上肢为主,动作缓慢如搓床单、被角较多见,可能和手术刺激杏仁核有关,脑水肿消退后即可消失。
　　4.4 术后并发症的护理 ①脑水肿:因手术中微电极套管及射频电极的反复穿刺,可导致患者毁损区脑组织水肿,引起颅内压增高致脑组织灌注不足,脑组织缺血缺氧而出现躁动不安。当患者出现烦躁不安、头痛、恶心、眼底视乳头水肿等颅内高压的表现,及时报告医师。抬高患者头部,调整输液速度及入量,快速滴注甘露醇或甘油果糖等脱水剂以减轻脑水肿,防止颅内压增高。对躁动不安者,适量给予镇静剂。②颅内出血:出血多发生在术后24～48 h ,护理中应要求患者绝对卧床休息1 周,头部抬高15°～30°,15～30 min巡视患者一次,严密观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压等变化,保持大便通畅。术前仔细询问有无高血压病史,术后每0.5～2 h测量血压并记录,直至血压平稳。术前做好解释工作,消除顾虑,术后早期要保持患者情绪稳定,以免影响血压。③切口感染:切口感染多在术后3～5 d发生,除给予有效的抗生素外,加强病室的消毒隔离。每日用1%的“84”消毒液拖地,0.5%“84”消毒液擦拭床头柜物品表面,限制陪护,减少人员流动。密切观察体温变化,测体温6次/d。④尿失禁:以扣带回、胼胝体为治疗靶点时,治疗范围波及大脑前动脉、热反应导致暂时性血管痉挛,旁中央小叶功能受影响,约30%的患者术后会出现不同程度的小便失禁。术后留置导尿,保持尿管固定通畅,无尿液外漏;同时加强皮肤护理,勤换床单、衣物;对嗜睡者,勤翻身,使用防褥疮气垫。出监护室后,陪伴患者经常下地锻炼,2～3 h去一次卫生间,睡前排尿,晚8时后不予饮水。一般术后7 d可恢复,最长可超过21 d^［1］。⑤癫痫:脑立体定向术治疗精神分裂症的手术靶点多位于脑内深部,手术时对皮层的影响和损伤程度较小。应用立体定向技术治疗难治性精神病癫痫的发生率低于1%^［1］。一般预防性服用抗癫痫药物(如苯妥英钠、丙戊酸钠等)2 w,注意观察用药的效果及有无发作前征兆。⑥部分患者还可出现顽固性呃逆,可采用刺激咽后壁、压近眼球,维生素B1足三里封闭及肌注氯丙嗪等方法可缓解。⑦术后发热,体温达38.5℃以上者,应采取降温措施,如冰敷或冷水湿毛巾敷头部,若体温升达39.8℃必须加强物理降温,如采用酒精擦浴、上冰帽或用冰生理盐水加阿司匹林低压灌肠。
　　4.5 出院指导 告诉患者及家属术后需继续服药,尤其对部分疗效差者,应按照医嘱服药,不得擅自更改。避免精神刺激,保持乐观的心情以利疾病的康复,并定期返院复查。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 赵继宗.微创神经外［M］.北京:人民卫生出版社,2005:542-545.
　　［2］ 张宇,李书光,冯娟.社区独立技能训练预防精神分裂症复发的研究［J］.中华护理杂志,2004,39(7):573.
　　［3］ 陈成雨,刘琨,刘运振.脑立体定向手术治疗难治性精神分裂症［J］.安徽医学，2002，23（01）：35-36.
　　［4］ 王晓峰,林志国,闫志钧.立体定向射频多靶点联合毁损治疗顽固性精神病［J］.立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17(3):148-149.
　　［5］ 姜克明,王晓峰,李拴德.立体定向技术治疗癫痫性精神病的体会［J］.立体定向和功能性神经外科杂志,2004,17(3):153-155.
　　［6］ 杨来启,王晓峰,李拴德,等.多靶点调控手术治疗难治性精神病［J］.西北国防医学杂志,2002,23(6):408-410.
　　［7］ 中华医学会精神科学会，南京医科大学脑科.精神病分类方案与诊断标准［M］.2版.南京:东南大学出版社，1995:56.
　　［8］ 全国精神外科协作组.关于现代精神外科治疗的要求(草案)［J］.功能性和立体定向神经外科杂志，1990,3(2):55.