输卵管妊娠保守性手术治疗的临床观察

　【摘要】 目的 探讨输卵管妊娠保守性手术后提高宫内妊娠率的方法。方法 对2002年1月~2006年12月在本院确诊的38例未破裂型输卵管妊娠,采用保守性手术,观察术后输卵管通畅情况、妊娠率及妊娠结局。结果 38例术后输卵管通畅33例(86.84% )，通而不畅3例(7.89% )，不通2例(5.26% )。宫内妊娠31例(?81.57% )，足月分娩29例(76.31% )，再次输卵管妊娠2例(5.26% )。总妊娠率86.84% 。结论 根据输卵管妊娠部位选择适当的保守性手术方法并在术后早期进行输卵管通液可提高术后宫内妊娠率。
　　【关键词】输卵管妊娠 保守手术 妊娠结局 受孕率
　　【Abstract】Objective Use the non-injury microscopic surgery to conserve the tubal function, so as to maintain the ability of pregnancy and increase the incidence of pregnancy in non-ruptured tubal pregnancy patients.Methods 38 cases with non-ruptured tubal pregnancy hospitalized in our department from July 2002 to December 2006 were operated to conserve the ability of pregnancy. All of operations carried out with microscopic surgery. Circumstances of the fallopian tube, the incidence and the pregnancy outcomes were observed after operation.Results In 38 patients, the oviducts of 33 cases were free(86.84% ), 3 patients were difficult free(7.89% ) while 2 patients were blocked(5.26%). 31 cases had in-trauterine pregnancy(81.57% ), 29 patients had term deliveries (81.57% ), and 2 patients had repeated ectopic pregnancy (5.26% ). The total conception rates were 86.84%.Conclusion The selection of surgery mode to conserve the tubal function relates with the postoperative pregnancy rate.
　　【Key words】Tubal pregnancy; Conservative surgery; Pregnancy outcome; Conception rate 　　
　　临床资料显示异位妊娠的发病率有逐年上升趋势［1，2］，已成为临床常见病之一。2002年1月~2006年12月本院对38例未破裂型输卵管妊娠施行保守性手术治疗，经临床随访获得较高妊娠率。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 对象 2002年1月~2006年12月本院共收治异位妊娠340例，其中确诊为未破裂型输卵管妊娠38例（间质部妊娠5例、峡部12例、壶腹部15例、伞部6例）。平均年龄26.4岁(19~35岁)，平均停经时间44.6(34~65)d，产次0~1次，孕次1~8次；血β-hCG平均211(96~389)U/L，患者均有生育要求。对这些未破裂型输卵管妊娠行保留生育功能的手术治疗。
　　1.2 临床诊断 根据停经史、典型症状和体征、β-hCG测定，以及彩色多普勒超声检查未见子宫内孕囊，一侧附件见混合性包块或孕囊确诊。
　　1.3 保守手术方法
　　1.3.1 病灶切除+输卵管移植术 间质部妊娠者采用此术式。妊娠物种植处远端切断输卵管，楔形切除间质部异位妊娠灶，由伞端插入硬膜外导管做支架,以0/10无损伤线沿输卵管背侧及底部分别进针贯通全层与子宫角部缝合，然后缝合浆肌层。边退硬膜外导管边注生理盐水，检查吻合处有无渗漏。
　　1.3.2 部分输卵管切除+端端吻合术［3］ 分离输卵管系膜，将妊娠物种植处的部分输卵管切除，自伞端插入硬膜外导管，以0/8无损伤线于输卵管两断端12、6、3、9点处对应缝合4针，缝合浆肌层，自硬膜外导管注入生理盐水，边退架桥管边检查吻合处有无渗漏。峡部妊娠者均采用此种术式。
　　1.3.3 输卵管线型切口取胚术［4］ 在输卵管系膜对侧，由妊娠物种植处，沿输卵管长轴切开输卵管各层组织，长约2cm，取净妊娠物，以0/8无损伤线缝合止血。壶腹部妊娠均采取此术式。
　　1.3.4 输卵管伞端妊娠囊挤出术［5］ 输卵管伞端妊娠病例则沿输卵管走行，从近端向远端轻轻挤压输卵管，将妊娠物自伞端挤出，局部注射甲氨蝶呤(MTX)防止持续妊娠的发生。
　　1.4 术后处理与临床随访 术后第3和第7天分别行输卵管通液术，每3天检测1次β-hCG，观察其下降情况直至正常水平，同时行B超复查子宫附件。术后1个月开始临床随访，观察术后受孕情况。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 输卵管通液 术后第3天输卵管通畅28例(73.68% ),通而不畅5例 (13.15% )，不通5例(13.15% )。术后7天输卵管通畅33例( 86.84% )，通而不畅3例( 7.89% )，不通2例( 5.26% )。2例术后输卵管不通者，一例为输卵管峡部妊娠行部分输卵管切除+端端吻合术, 另一例为伞端妊娠囊挤出术。
　　2.2 β-hCG监测 38例术后每3天下降幅度均超过20%以上，术后9d既降至正常，未发现持续性异位妊娠。
　　2.3 术后妊娠情况 术后随访时间18~65个月（平均38月），无一例失访。术后妊娠33例(86.84% )，其中宫内妊娠31例( 81.57% )，再次异位妊娠2例(5.26% )。宫内妊娠31例中病灶切除+输卵管移植术后妊娠5例，均在术后1年内妊娠；输卵管线型造口取胚术后妊娠13例(13/15，86.67% )，其中术后1年内妊娠9例，13个月~2年内妊娠4例；部分输卵管切除+端端吻合术后妊娠10例(10/12，83.33% )，其中术后1年内妊娠9例，另外1例经治疗妊娠；输卵管伞端妊娠囊挤出术后妊娠3例(3/6，50% )，术后1年妊娠1例，另外2例经治疗后妊娠。再次异位妊娠的2例中，1例为部分输卵管切除+端端吻合术后18个月发生, 另1例为输卵管伞端妊娠囊挤出术后13个月发生。 　2.4 妊娠结局 术后3个月妊娠1例，4~6个月妊娠5例，7个月~1年妊娠8例, 13个月~2年妊娠9例，术后2年以上妊娠8例，其中3例为后受孕。术后输卵管通畅的有13例和通而不畅的1例于术后1年内妊娠，有1例通而不畅者于术后12~24个月经治疗妊娠。宫内妊娠31例中29例足月分娩，1例妊娠46d流产，1例孕中期发现胎儿畸形行引产术。2例二次异位妊娠者行患侧输卵管切除术。
　　
　　3 讨论
　　
　　国内外大量资料报道保留与修复输卵管功能手术可以使再妊娠率达到80%~81.4%［4-5］。本组病例术后宫内妊娠率81.57%，二次异位妊娠率5.26%，与报道基本一致。笔者认为根据输卵管妊娠不同部位的解剖特点选择适当的手术方法来保留并修复输卵管功能；术中仔细检查吻合效果，避免吻合口渗漏；术后早期开始输卵管通液，以防止吻合口瘢痕挛缩狭窄等措施可有效提高宫内妊娠率。输卵管妊娠保守手术治疗在保留生育功能的同时，存在发生再次异位妊娠的风险，应加强对患者的临床随访。
　　
　　参 考 文 献
　　1 陆小铭.宫外孕保守治疗的临床分析［J］.临床和实验医学杂志, 2008, 7(8): 161-164.
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　　3 Clausen I.Conservative versus radical surgery for tubal pregnancy［J］. Acta Obstet Gynecol Scand, 1996, 75(1): 8.
　　4 SeiferDB,Gutmann JN,GrantWD, et al Comparison of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic salpingostomy versus salpingostomyatlaparotomy for ectopic pregnancy［J］.Obstet Gyneco,l 1993, 81(3): 378.
　　5 缪敏芳,洪丽华.输卵管妊娠保守性手术96例分析［J］.实用妇科与产科杂志, 2001, 17: 600-602.