排粪造影操作及对功能性便秘患者的价值

【摘要】 目的 探讨排粪造影对便秘患者诊断的价值,寻找便秘的原因。方法 对52例便秘患者作排粪造影。结果 由于肛管直肠形态功能异常所致的排粪功能障碍者52例，其中女性病例占82％，而女性异常病例中又以直肠前突、直肠黏膜脱垂和耻骨直肠肌痉挛多见。结论 排粪造影对便秘患者病因分析及诊疗方案的制定有重要的意义。
　　【关键词】 直肠前突 便秘 排粪造影 　　
　　便秘是临床常见的症状，一般来说，每周排便的次数少于三次，即可诊断为便秘，它不是一个独立的疾病，而是由多种混杂原因和机理引起的多种疾病的一种症状［1］。便秘多年来一直得不到根治，主要因为缺乏的、客观的检查方法以及针对其真正病因的手段。本文重在介绍排粪造影操作及对功能性便秘患者的价值，提高便秘的病因诊断。
　　
　　1 材料与方法
　　
　　1．1 资料 临床确诊便秘者52例，其中男10例，女42例，年龄20~69岁，平均39岁。主要症状：顽固性便秘，排便困难，肛门坠胀，大便排不干净感、疼痛、便血等不同症状，病史2~20年，部分患者长期借助泻药、灌肠及手法协助通便。
　　1．2 检查方法 检查前一日睡前用10~15g番泻叶泡茶服2次，每次150ml，代茶服用以清除肠道积粪。检查时用75％（W/V）硫酸钡悬液250~350ml进行灌肠，再行排粪造影。患者坐在马桶上，分别拍静坐、提肛及力排的直肠侧位相及尽力排空后黏膜相，必要时加拍正位相。影像要包括骶尾骨、耻骨联合和肛门，胶片用10英寸x12英寸，均采用小焦点拍片。
　　1．3 测量项目［2］ ①肛直角：肛管轴线与近似直肠轴线的夹角，静坐（101.9±16.4），力排(120.21±6.00)；②肛上距：耻骨线为耻骨联合与尾骨尖的连线，它基本相当于盆底位置，肛上距为肛管、直肠轴线交点至耻尾线的垂直距离，男：静坐（11.7±?9.1）mm，力排（23.00±13.6）mm；女：静坐（15.0±10.02）mm，力排（32.8±13.3）mm；③直肠前突的深度：前突的顶端至开口上下缘两端连线的垂直距离，轻者6~15mm，中度16~30mm，重度大于30mm；④乙耻距：乙状结肠最低点到耻骨线的垂直距离，高于耻骨线为负值，低于耻骨线为正值；⑤肛管长度：男（37.69±5.47）mm，女（34.33±4.19）mm；⑥会阴下降：肛上距≥31mm。
　　
　　2 结 果
　　
　　排便障碍者50例，占检查病例的96.15%。男9例（18％），女41例（82％）。其中单纯直肠前突22例（44％），直肠黏膜脱垂7例（14％），耻骨直肠肌痉挛6例（12％），直肠前突合并耻骨直肠肌痉挛5例（10％），直肠前突合并直肠黏膜脱垂6例（12％），耻骨直肠肌痉挛合并直肠黏膜脱垂3例（6％），肛门狭窄者1例（2％）。 　　3 讨论
　　
　　3．1 排粪造影是当患者进行“排粪”时，对其肛管、直肠部作动、静态相结合的一种检查方法，能显示该处的器质性病变及功能性异常，给临床诊治便秘等肛肠疾病提供可靠而有价值的依据。
　　3．2 便秘原因的分析 功能性便秘分结肠无力型和出口梗阻型［3］。结肠无力是因为肠壁神经节细胞减少或阙如所致的肠壁乏力或受阻。某些消化道激素、类固醇激素、结肠黏膜P物质、结肠自主神经损伤与结肠无力有明显关系。出口梗阻型便秘，又称盆底肌功能不良、包括直肠前突、直肠内脱垂、会阴下降、直肠内套叠、盆底痉挛综合症等。其中直肠前突和直肠黏膜脱垂居多，直肠前突又与一种或多种异常共存居多。直肠前突引起排便困难，长期排便困难引起腹压过高，导致盆底肌群薄弱，松弛、张力下降，出现会阴下降、肠疝等一系列病变，继发病变又进一步加重便秘，形成恶性循环。直肠前突为直肠前壁呈囊袋状向前突出。在女性多见，女性直肠前壁由直肠阴道隔支持，主要由盆底筋膜组成，该隔松弛直肠前壁易向前突出。经产妇与老年妇女，由于阴部松弛及产伤，子宫后倾使直肠角发生变化，更进一步使直肠前突严重。粪便易积于前突囊内，产生排便困难及排便不尽症状。直肠黏膜脱垂在出口梗阻型便秘中也是主要病种。老年男性偏多，主要是松弛下垂的黏膜阻塞肠腔所致。病程迁延，出现排便困难，不进行排便造影不易明确诊断。出口梗阻可反射性影响右侧结肠的运动，即出口梗阻可导致结肠无力。反之，结肠无力亦引起出口梗阻［4］。由于粪便在大肠存留时间过长可使水分过量吸收，粪便到达直肠时变得十分干燥，患者为排便而过度用力，长期过度用力排便可导致直肠脱垂，由此可见，结肠无力和出口梗阻常常并发存在，而出口梗阻是引起便秘的主要原因，二者在便秘发生中相互作用，使其程度日益加重。
　　3．3 排粪造影对功能性便秘患者的价值 排粪造影是在透视下动态观察排粪过程中肛管直肠部情况，通过测量肛直角、肛上距、乙耻距、肛管长度、直肠前突的深度等，从而查找直肠肛门部的器质性及功能性病变，特别是功能性病变，如直肠前突、耻骨直肠肌痉挛、直肠黏膜脱垂、会阴下降等疾病，为临床功能性出口梗阻所致的长期顽固性便秘患者提供诊疗依据。
　　3．4 直肠肛管部的传统影像检查方法有钡灌、气钡双重造影、CT、MRI等，其他检查有指诊及内镜检查等，但这些检查都偏重于形态学观察。排粪造影是在患者模拟排粪时，对直肠肛门部作静态和动态X线造影的检查方法。其特点是能较好地显示直肠肛门的动态异常，能显示直肠肛门部器质性和功能性病变，对出口梗阻性便秘具有独特的诊断价值，优于普通钡灌和内窥镜检查。与普通钡灌相比具有三个不同：①检查体位不同，为侧坐位；②观察时相不同，要分别观察静坐、提肛、力排及排完后黏膜像；③观察内容不同，除直肠、乙状结肠外，还观察肛管及直肠与耻骨线的关系，肛直角、骶直间距，并对异常X线表现进行测量分析。优于内窥镜检查，可以发现内窥镜不能发现的功能性或器质性异常，如直肠前突、黏膜内套叠、盆底痉挛、肠疝等。综上所述，排粪造影在诊断功能性便秘是一种比钡灌肠、指诊及内镜检查更敏感可靠的方法。
　　
　　参 考 文 献
　　1 赵文杰，李新波.100例便秘患者排粪造影分析［J］.厂矿医学,1997,5：335-336.
　　2 韦小燕,赵青,等.109例便秘患者的排粪造影分析［J］.放射学实践,2007,22(1):52-53.
　　3 刘德芳,王钲珠,等.便秘的病因与排粪造影诊断价值的探讨［J］.白求恩医科大学学报,2000,26(1):78.
　　4 Klauser AG.Voderholzer WA,Heinrich CA,et al.Behavioral modification of colonic function.Can constipation belearned?［J］ Dig Dis sci,1990,35(10): 1271