产后下肢深静脉血栓的原因分析、预防及护理对策
作者：熊全碧 尹一清 魏如兰
下肢深静脉血栓（DVT）形成是产后并发症之一，产褥期DVT发生率为0.5%~0.61%，剖宫产进一步增加发生DVT的风险，而产褥期较非孕期发病率高3~10倍［1］，鉴于血栓形成可引起肺栓塞和下肢功能障碍，所以对产后DVT形成不容忽视。我科8年发生20例产后DVT患者报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组20例，年龄均在27~36岁，产后4~12d发病。其中8例阴道分娩，12例剖宫产且术后常规给止血药。20例患者中，有8例体重均在80kg以上，2例合并糖尿病，2例贫血，4例因产后大出血给输血，且均有不同程度左下肢增粗、疼痛、肿胀、皮肤苍白，有的青紫、发绀、皮温低、活动受限。
1.2 治疗方法 均采用卧床休息、抬高患肢、抗生素预防感染，在无抗凝治疗禁忌证下，采用抗凝治疗及应用活血化瘀中药，?0.9%生理盐水500ml+肝素50mg,低分子右旋糖酐500ml+复方丹参针20ml静滴。
1.3 结果 治疗7~14d，痊愈，随访1年，无后遗症及复发。
2 原因分析
2.1 静脉回流缓慢 （1）孕期增大的子宫长期右旋的关系至产后对右侧盆腔髂总静脉和髂外静脉造成压迫，致使血流减慢。（2）下肢静脉回流靠胸腔负压，小腿肌肉收缩及静脉瓣的防逆流作用［2］，产后由于怕痛或对疼痛相关的认识而不敢活动下肢，长期卧床影响血液循环，致使血液成分滞留血管壁，形成血栓。从本组12例剖宫产患者可看出因未及时下床，且不敢活动下肢，引起肿胀、疼痛，造成下肢DVT形成。（3）产后产妇易发生便秘、排便时用力加大了腹压，下蹲时间过长，造成下肢静脉回流受阻，增加下肢静脉血滞留。 2.2 血管壁损伤 （1）长时间下肢静脉持续输液6~7h以上，特别在冬季，且未及时更换部位，造成下肢发凉长时间输入高渗液，刺激大的药液造成血管内膜损伤，使血管痉挛。（2）静脉插管及留置针的应用，造成血管壁损伤，引起栓塞。（3）二次手术及盆腔内的慢性炎症以及手术分离粘连组织均可诱发微生物对小血管内皮损伤。（4）产后感染、白细胞聚集，引起血管壁损伤，内皮释放血栓形成物质。
2.3 血液黏稠度增高（1）孕期血液高凝状态和手术过程中挤压牵拉，子宫切口、蜕膜组织中的促凝物质大量释放，可使血液黏稠度增高。（2）另外本组资料提示高龄产妇、肥胖、糖尿病、贫血、输库血、常规用止血药均是促进血栓形成的高危因素。
3 对策
3.1 预防措施
3.1.1 促进静脉回流 （1）督促产妇要适当活动，按摩下肢做收缩运动、内收外展、足趾活动，动作不可过大，在护士指导下完成。产后或术后可做穴位按摩预防下肢DVT形成，方法是在下肢穴足三里、三阴交部位采取按摩，每次按摩1h，间隔6h再按摩一次，第二天以同样的方法再按摩，主要以改善和促进局部血液循环，也可使血液中抗凝机制增强。（2）保持大便通畅，减少因用力排便，下蹲时间过长致腹压增高，下肢静脉回流受阻。（3）保持心情舒畅，良好的心理可调节自主神经与内分泌系统功能，可引起机体反应性增高、血压增高、促进血循环。（4）由于输液或体质弱致循环不良和下肢发凉者要注意保暖，病情许可将热水袋置于足底，促进血循环。
3.1.2 防止静脉内膜损伤 （1）本组病例中有2例产妇因产后大出血，在大隐静脉做过反复穿刺、输液、输库血，3d后感左小腿肌肉疼痛、肿胀，B超示下肢深静脉血栓形成。所以在长期输液应避免反复静脉穿刺，寒冷季节尽量避免在下肢输液，留置针不宜时间过长。（2）加强基础护理，严格执行无菌技术，避免感染的发生。（3）静脉输入刺激性药物，应密切观察静脉情况，注意保护血管。
3.1.3 防止血液高凝状态 国外从临床回顾研究报道产科患者发生深静脉形成重要因素是过去有深静脉血栓病史的患者易发生，因此，对有DVT史的孕妇及高龄孕妇及肥胖的人，产前要积极询问病史，了解高危因素，纠正脱水，保持水电解质平衡，积极治疗贫血、糖尿病等疾病，并重视患者主诉，对产后患者出现下肢沉重、胀痛等不适应警惕早期症状。
3.2.1 心理护理 患者由于对疾病不了解，加之患肢疼痛、肿胀、睡眠差，存在过度紧张、恐惧，担心患肢残废，情绪低落，所以护士应向患者介绍产后并发下肢DVT的原因、症状、计划，预防疾病的发生、的措施，如何配合治疗，激发战胜疾病的勇气，在日常生活中多体贴、关心患者，使患者以最佳的心理状态配合治疗。
3.2.2 饮食 进高蛋白、低脂、高纤维、富含维生素多的食物，以保持大便通畅，因病情需回乳者，指导患者在回乳期间，少喝汤类，乳房避免挤压，并注意体温变化，预防乳腺炎发生。
3.2.3 患肢护理 观察患肢皮肤的温度、色泽、疼痛。患肢指压部位皮肤在15s内转红，说明局部侧肢循环改善，此时可加强用强力绷带，不宜过紧，以促进静脉回流，并用25%硫酸镁湿敷患肢。观察患肢周径变化，方法是分别在髌骨上缘15cm，胫骨结节下10cm做好标记，减少误差，每天上下午各测量一次，同健侧肢体做比较，并做好记录。
3.2.4 体位 典型症状卧床休息1~2周，抬高患肢高于心脏水平20~30℃，膝关节屈曲15℃，使股静脉呈松弛状，床上活动避免动作过大，禁止按摩患肢，防止血栓脱落发生肺栓塞。
3.2.5 抗凝治疗护理 抗凝治疗期间，严密观察出血倾向，如皮肤、口腔黏膜、消化道、颅内出血征象，特别注意是否有伤口渗血及阴道流血，本组2例剖宫产下肢DVT用药过程中阴道流血增多，腹部切口渗血，及时检测凝血功能，调整肝素用量，出血很快停止。
3.2.6 预防肺栓塞 密切监测生命体征及血氧饱和度变化，若患者突然出现胸闷、胸痛、憋气、血氧饱和度下降等肺栓塞症状应及时给患者高流量吸氧，协助抢救。
3.2.7 恢复期护理 患者适当下床活动，活动时穿弹力袜，以促进血液回流，用活血化瘀消肿止痛中药熏洗，以促进侧支循环建立，减轻肿胀，但避免烫伤。
4 讨论
综上所述，本组20例患者通过上述护理，制止了并发症发生，缩短了住院时间，促进了康复。所以加强孕期管理，对有高危因素的孕产妇，普及预防DVT发生知识，同时针对病因进行预防，并加强临床观察及护理，做到早期发现、早期诊断、早期治疗是有效防止产后下肢DVT发生的关键。因此，在预防和治疗中，护理工作起着重要作用，为进一步提高预防和治疗效果，应加强护理人员理论认识及实践能力。
参 考 文 献
1 曹泽毅.中华妇产［M］.下册.北京:人民卫生出版社,1999:332.
2 候天霞,王建富.产后下肢深静脉血栓形成的预防及护理［J］.临床护理杂志,2006,5(2):37.
