儿童小腿开放性骨折３４例诊疗体会

【摘要】 目的 探讨儿童小腿开放性骨折的临床特点及方法。方法 以正确判断伤情、抢救生命为第一原则，及早彻底清创，有效固定骨折，妥善闭合伤口，术后密切观察,及时治疗并发症。结果 本组Ⅰ期闭合伤口26例，延迟Ⅰ期闭合伤口6例，Ⅱ期行局部皮瓣转移闭合伤口2例。伤口浅表感染8例，经处理痊愈，术后高热7例，高热抽搐1例，均予对症治疗转归。34例患儿均随访至骨折愈合，随访时间为6～18个月，平均9.5个月，均获骨性愈合，无切口不愈合和骨外露。疗效评定优29例,良3例,中2例,优良率为94.1％。结论 儿童小腿开放性骨折多因直接暴力致伤，以中下段多见，诊断应重视合并伤的存在，骨折固定方法取决于皮肤损伤及骨折类型, 处理皮肤软组织损伤，控制感染是治疗的关键。
　　【关键词】胫腓骨开放性骨折； 治疗； 感染； 儿童
　　
　　【Abstrac】Objective To explore the clinical characteristics and treatment methods of Children Open fracture of lower leg.Methodscorrect judgement to traumatic condition , save lives as the first principle, early debridement, the effective fixed fractures, properly close the wound, postoperative close observation and prompt treatment of complications.Results In this group Ⅰstage of wound closure has 26 cases , delayed Ⅰstage of wound closure has 6 cases,Ⅱ stage of local flap transfer wound closure has 2cases. superficialwound infection has 8 cases, after treatment cured,postoperative feverhas 7 cases, febrile convulsions has 1 case. 34 cases of children were followed up until fracture healing, follow-up time was 6~18 months, average of 9.5 months,gain bony healing without incision, all healing and no bone exposed. excellent Efficacy evaluation has 29 cases , good 3 cases,middle 2 cases, excellent and good rate was 94.1%. Conclusion Children Open fracture of lower leg often due to direct violence, often in the middle inferior segment, the diagnosis should pay attention to the existence of injury, fracture fixation method depend on the skin damage and fracture type, treatment of skin and soft tissue injury were the key to treatment of infection control.
　　【Key Words】Open fracture of tibia and fibula; Treatment; Infection;Children
　　
　　儿童生性好动，识别危险差，故易骨折损伤。儿童开放性骨折最常见于小腿胫腓骨，因儿童骨折后愈合和重塑能力较强，但抗感染能力较弱等与成人不同的自身特点，如治疗不当可引起感染、畸形，甚至截肢等后果，而此类病案报道不多。桃源县中骨科自1999年3月～2006年7月共收治34例患儿,疗效显著,现报道如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 本组34例，男28例，女6例，年龄4～14岁，其中6～12岁29例，伤后就诊时间30min～7h。致伤原因：重物压伤16例，车祸伤11例，高处跳下伤5例，跌伤2例。伤情程度：34例共有37个肢体胫腓骨开放性骨折。根据Gustilo分型，Ⅰ型骨折14例，Ⅱ型骨折18例，Ⅲ型骨折2例，其中粉碎性骨折21例，多发性骨折和骨骺骨折15例，多发伤20例。肢体以外合并伤：骨盆骨折2例，颅脑外伤3例，肋骨骨折合并血气胸2例，尺桡骨干骨折3例，足部及踝部骨折4例，肝脾破裂及膀胱破裂各1例。合并症：出血性休克5例，筋膜窒综合征1例。
　　1.2 治疗方法 妥善处理合并伤,全身应用足量有效广谱抗生素,伤口应尽早彻底清创。对有其他合并损伤危及生命的患儿先应予纠正,待其生命体征稳定后进行伤口清创，骨折复位固定。
　　1.2.1 清创 患者均仰卧位，在全麻或连硬外麻下进行，先用生理盐水反复冲洗创面及周围皮肤，再用无菌纱布覆盖伤口，软毛刷浸无菌肥皂水清洗伤口皮肤，生理盐水冲洗一切可见的泥污、异物、浮动组织。最后用0.1％新洁而灭、盐水、双氧水反复冲洗伤口，以无菌纱布拭干，常规消毒皮肤和铺巾。清创时尽量彻底切除失活组织，清除残留异物。起支架作用的游离骨块不能去除，其可对新生骨的爬行替代过程起桥架作用，加速愈合。为保证清创质量，使无法彻底清除的小异物也成为无菌状态，常规于清创后用碘伏浸泡伤口5min。
　　1.2.2 骨折处理 固定方式以简单、可靠为原则。本组患者的创面经过彻底清创后，手术行钢板螺钉内固定术6例，单纯螺钉内固定术2例 ，手法复位石膏外固定12例，跟骨牵引后石膏外固定术13例，外固定支架1例。
　　1.2.3 伤口处理 对无张力的伤口可直接Ⅰ期闭合。对于张力稍大的伤口,常用网状减张小切口Ⅰ期闭合。皮肤缺损、有骨外露者用局部筋膜皮瓣转移以保证骨裸露部分由血运良好的软组织覆盖。对于伤口污染及组织存活程度判断困难者，则行清创、固定后延迟Ⅰ期闭合伤口。
　　
　　2 结果
　　
　　本组Ⅰ期闭合伤口26例，延迟Ⅰ期闭合6例，Ⅱ期行局部皮瓣转移闭合伤口2例。伤口浅表感染8例，经处理痊愈。术后高热7例，高热抽搐1例，均予对症治疗转归。34例患儿均随访至骨折愈合，随访时间为6-18个月，平均9.5个月，均获骨折愈合，无切口不愈合和骨外露。疗效评定采用Johner-wruh评分^［1］（见表），优29例，良3例，中2例， 优良率94.1％。       
　　3 讨论
　　
　　3.1 正确诊断，抢救生命 儿童骨折损伤均为直接暴力所致，多伴有其它合并伤，损伤广泛，合并伤多且危重。本组多发伤占23.5％（8/34），四肢以外合并伤占14.7％（5/34）。并发症大多较危急，以失血性休克为主，发生率占14.7％(5/34),筋膜室综合征占2.9％(1/34)。因此在临床工作中应及早进行全面的体格检查,有针对性的借助必要的影像学、血液学检查，迅速正确诊断伤情，以抢救生命为第一原则，及时处理危及生命的损伤。本组3例腹腔内脏器破裂,因诊断及时,有效抢救保全了患者的生命。
　　3.2 彻底清创，重视早期使用有效抗生素 开放性胫腓骨骨折均伴有较严重的局部皮肤和软组织损伤及伤口污染，若不正确处理必将导致深部感染，出现败血症、急性坏疽、骨髓炎，甚至截肢，严重影响功能。针对儿童骨折后愈合和重塑能力较强，但抗感染能力较弱的特点，因此，早期彻底清创是预防感染最基本最重要的方法。清创要早，一般不超过8小时，超过12小时则感染率明显增加。清创时要彻底冲洗和清除异物、脏物、坏死或失活组织，故要耐心仔细；同时应早期使用预防性抗生素。美国的研究报告也指出：时间对预防效果非常重要，最新临床指南规定手术前1小时之内使用预防性抗生素^［2］。
　　3.3 有效固定骨折 彻底清创后，为了达到力学稳定，术后创面换药方便，有助于软组织修复的目的，根据骨折部位和类型的不同，选择内固定和外固定或者骨牵引。伤口小的稳定性骨折结合患者及亲属的意愿，可选择石膏固定，伤口部位要开窗，以便观察和换药。伤口大的稳定性骨折，可选择跟骨牵引。对伴有大面积（特别是小腿后侧）皮肤损伤和骨折极不稳定者，可选择钢板螺钉固定。对骨骺骨折均采用克氏针固定。对于有严重合并伤，全身情况不允许者，则给予石膏托固定或跟骨牵引，积极创造条件，争取手术机会。本组行钢板螺钉和克氏针固定10例，骨折和伤口均Ⅰ期愈合。
　　3.4 妥善闭合伤口 彻底清创及对骨折有效固定后，对无张力的Ⅰ、Ⅱ型伤口，可直接Ⅰ期闭合。对于张力稍大的伤口常用网状减张小切口Ⅰ期闭合。皮肤缺损，有骨外露者用局部筋膜皮瓣转移，以保证骨裸露部分有良好血运的软组织覆盖。对伴有大面积皮肤套脱伤者，将套脱皮肤的皮下脂肪剪去后不切断残存之皮蒂，使其形成全厚皮片后再覆盖创面，间断缝合，加压包扎。对于伤口污泥及组织存活的程度判断困难者，则行清创、固定后延迟Ⅰ期闭合伤口。资料证明：延迟Ⅰ期闭合伤口较Ⅰ期缝合成功率高。本组有6例行延迟Ⅰ期闭合伤口，另有2例患者行Ⅱ期局部皮瓣转移闭合伤口。
　　3.5 术后密切观察，及时处理高热 因小儿体温调节中枢相对不稳定和皮质下中枢兴奋性相对较高，容易因损伤、麻醉、手术、感染等引起高热和抽搐，从而导致心、脑、肝、肾等重要脏器损害，严重者危及生命。我们的经验是于术后每小时测量肛温一次，并严格控制体温在39℃以下。本组1例因汽车压伤致左胫腓骨中下1/3骨折，并大面积皮肤套脱伤6 h入院，入院后在氯胺酮麻醉下行急诊Ⅰ期清创缝合伤口石膏外固定，术中腋温39℃，未做降温处理，回病房后，腋温41℃，并发生抽搐，经及时有效处理后好转。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 明立功，明新杰，明新广，等．改良梅花髓内钉胫腓骨骨折的疗效评价［J］．骨伤，2002，15（4）：202-204.
　　［2］ Bratzler DW ,Houck PM ,Richards C,et al .Use of antimicrobial prophylaxis for major surgery : baseline from the national surgical infection prevention project［J］ .Arch Surg ,2005,140:174-182.