心包穿刺留置中心静脉导管的临床及病原学检测结果分析

   作者：黎敬锋 倪训业 王厚阳 陈良余 谢瑞玉 李世光 陆明奎 王超 蔡大炜 周扬 张素明 李银 费亮

【摘要】 目的 探讨心包穿刺留置中心静脉导管的安全性、可行性及临床疗效。方法 取胸骨剑突下或心尖部按Seldinger方法行心包穿刺并留置中心静脉导管，引流心包积液，引流结束通过中心静脉导管病原学结果分析评价本的安全性和可行性。结果 42例患者均获成功，无气胸、出血和心脏损伤情况发生 ，日引流200～300 mL左右，患者症状缓解，置管3～20 d，病原学结果显示导管尖端培养1例有条件致病菌生长。结论 心包穿刺留置中心静脉导管安全有效，无继发心包感染的风险。
　　【关键词】心包穿刺术；中心静脉导管；病原学
　　
　　【Abstract】Objective Study possibility, safety and clinical curative effect of Pericardiocentesis with extended Central venous catheter drainage.Methods Select and pitch xiphisternum bottom or cardiac apex department, paracentesis pericardii according to seldinger method and extended Central venous catheter drainage, drain Pericardial effusion, after drainage, Take the Central venous catheter for germs culture, analyse and evaluate possibility and safety of the treatment from etiology angle.Results 42 Operation all get success, have no pneumothorax, bleed and heart hurt, drain 200～300 milliliters everyday, Patient symptom alleviate, detain Central venous catheter 3～20 day, etiology result manifest 1O peration with opportunistic pathogen.Conclusion Pericardiocentesis with extended Central venous catheter drainage is safe and valid, It will not cause Pericardial infection
　　【Key words】Pericardiocentesis;Central venous catheter;Etiology

　　
　　心包积液是心脏科的较常见疾病，心包穿刺是治疗心包积液的有效方法，但是心包穿刺是一项有风险的操作技术，其致命性并发症发生率11%～20%，反复穿刺易导致穿刺途径器官感染，并有增加并发症风险的可能。本试验利用中心静脉导管Seldinger方法一次性穿刺置入导管后，以减少穿刺并发症，并通过细菌学评价其安全性和有效性。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 数据资料 收集滁州市第二人民心脏科从2000年1月至2008年10月经心脏超声确诊的心包积液患者共42例（外院会诊手术9例），其中男 22 例，女 20 例，年龄 35 ～81 岁 ，平均年龄（59.7 ±14.1）岁，肿瘤性心包积液17例，结核性心包积液15例，甲状腺功能减退2例，尿毒症化学性心包积液3例，外伤性心包积液1例，化脓性心包积液2例，未明病因2例；彩色多普勒超声检查心包积液均为中等量以上，均有慢性或急性心包填实症状和体征；术前常规检查凝血像、心电图、血压、超声多普勒及胸部CT。并另设对照组，对照组患者基本情况与治疗组无差异。
　　1.2 方法
　　1.2.1 材料 16Ga中心静脉导管由深圳益心达公司提供，均为带有侧孔单腔导管，导管总长度35 cm，前端20 cm，有刻度显示，配有专用穿刺包（内有注射器、穿刺针、0.035inch的“J”形导丝、刀片和皮肤扩张器）。
　　1.2.2 操作方法 术前心脏超声定位（个别急诊患者CT定位于心尖部穿刺点），患者取半卧位，剑突下穿刺点，常规消毒铺巾铺单，以1%的利多卡因局麻后，右手持穿刺针，穿刺方向指向患者左肩部，与胸壁成30°夹角，紧贴胸骨后在胸骨间隙中负压进针，一旦进入心包腔，即可见液体涌入针管，Seldinger法置入中心静脉导管，固定导管，导管头端外接引流袋，首次引流100 mL左右，引流液体标本送检验科作细菌培养、纤维蛋白原检测并镜下观察红细胞形态等常规检查；若连续三天，无引流液体，则拔除引流导管；拔除导管时，导管口周围皮肤常规用点尔康（碘伏）消毒，在无菌条件下拔除导管，剪下导管尖端2cm以及导管出口与皮肤接触处2cm分别置无菌试管中送检。对照组治疗则行常规治疗，必要时心包穿刺，缓解症状。
　　1.2.3 统计学处理 使用SPSS10.0统计学软件，所有数据以（x±s）表示，两组间进行t检验，计数资料用χ²检验，P＜0.05为有显著差异性。
　　
　　2 结果
　　
　　42例患者均获得成功，成功率100%，操作时间10～25min，引流管放置时间3～10 d，平均（7±2.2）d，引流心包积液550～2660 mL，平均(610±456) mL，引流期间无继发感染、导管脱落等并发症；所有有心包填塞症状患者引流100～200 mL时症状明显减轻（表1）；导管尖端培养无致病菌生长或与心包积液培养出致病菌一致；导管出口与皮肤接触处培养无致病菌生长或培养出条件致病菌（表2）；治疗组住院时日均较对照组缩短（表1）。
　　
　　3 讨 论
　　
　　临床上心包积液的原因很多，当有心包填塞症状时应尽快引流心包积液，缓解心包填塞症状，传统的方法风险大、致命性的并发症发生率11%～20%^［2］，而且受时间和方法的影响不能一次性将心包积液引流干净，不能进行心包灌洗；以前用猪尾巴导管经过改良后进行心包穿刺留置猪尾巴导管，但猪尾巴导管粗，质地较硬，价格也偏高；中心静脉导管的长度和软硬度均适合做心包穿刺留置导管引流使用，其头端有良好的柔韧性而不易损伤心肌；虽然头端带有侧孔，但由于为激光打孔，直径较小，故也会造成导管的堵塞，导管留置时间越长，导管发生堵塞的机率也越高^［1］，临床工作中，对首次引流液体作纤维蛋白原检查和高倍镜检，对于心包积液中纤维蛋白原≥5 g/L，可认为是脓性或含纤维素较多的渗出液，使用尿激酶20万单位冲洗并最后封管，对于心包积液高倍镜下≥5个红细胞/视野，作者认为为血性心包积液，使用生理盐水反复冲洗并用50 u/mL的肝素生理盐水2 mL封管，均未发生堵塞现象。 　心包腔内感染是心包穿刺留置中心静脉导管后严重的并发症之一，而且留置中心静脉导管时间越长，感染机率越大；本组通过细菌培养的方法显示：导管尖端2 cm培养无致病菌生长或与初次引流出液体培养出细菌一致，导管出口与皮肤接触处2 cm培养无细菌生长或培养出条件致病菌，且条件致病菌生长与患者所患疾病有一定关系，对于肿瘤患者由于恶病质特殊病情可适量使用抗生素，防止心包感染的发生，而实质上根本的预防心包感染的方法是强化无菌操作，心包是个封闭的腔隙，继发感染的发生绝大多数为插管处皮肤上细菌经皮下隧道或管腔逆行感染所致，严格局部皮肤消毒，严格无菌操作规程，包括心包穿刺置管引流的整个过程，以及后期导管接头的消毒，包括装卸接头、引流、冲洗导管的无菌操作，防止污染接头及导管，才能根本上减少心包腔内继发感染的发生。
　　对于心包填塞患者行心包穿刺后，心包填塞所导致的血流动力学异常可被迅速纠正，有的患者引流引流50～100 mL时症状即感明显减轻。本治疗组患者42例术后窦性心动过速、呼吸困难等症状均有不同程度减轻，动脉收缩压上升，脉压增加；但也要注意引流速度过快、引流量过多可导致严重的血流动力学异常，本治疗组一例老年女性患者出现进行性低血压、休克，主要是由于心包腔内压力骤降，回心血量迅速大量增加，右心室或左心室负荷过重，引发急性右心室扩张和肺水肿^［3］；另心包腔内液体急骤大量减少，可导致心脏的摆动，易导致室颤的可能^［4-6］。控制心包积液的引流量和引流速度是避免发生血流动力学并发症的关键，应当从小剂量开始匀速引流，作者认为30～50 mL/h是最佳引流速度，但最好进行血流动力学监测。
　　总之，心包穿刺留置中心静脉导管避免了心肌、冠状动脉损伤及气胸的发生，减少了患者和医保的负担，防止了急性心包填塞，方便心包腔内药物治疗，可直接给药，有助于全身治疗，减少了心包缩窄的发生率，从而真正减少了医务人员的工作量。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ 孔宪明，高海青. 心血管疾病诊疗技术［M］.北京：人民卫生出版社，2001：828-831.
　　［2］ 王津生，张玲莉，郭正霞. 超声心动图引导心包穿刺导管留置及穿刺点选择［J］.临床心血管病杂志，2002,18（4）：182.
　　［3］ 李咸聂，留置静脉导管引流心包积液并发症的探讨 岭南心血管病杂志，2003：3（9）： 200-201.
　　［4］ 陈国伟，郑宗鄂.心脏病学［M］.长沙：湖南技术出版社，1994：1001.
　　［5］ 栾念旭，何大馨，纪霞.中心静脉导管在心包积液中的应用［J］.河北医药，2007，29（2：）145.
　　［6］ 董承琅，陶寿淇，陈灏珠.实用心脏病学［M］.3版，上海：上海科学技术出版社，1991:808-833.