妇科腹腔镜手术３３７例临床分析

【摘要】 目的 探讨妇科腹腔镜手术妇科疾病的可行性和临床价值。方法 妇科腹腔镜手术337例临床资料，分析其手术适应证、手术方式、并发症。结果 335例在腹腔镜下完成。2例因手术困难中转开腹。平均手术时间为（59.20±28.37）min，最长182min，最短19min。术中198例出血＜5 mL，5～50 mL者117例，50～150 mL者18例,150～300 mL者2例。术后平均住院时间（3.17±1.52）d。术后病率1.49%。手术并发症发生6例，并发症发生率1.79%。无远期并发症。结论 腹腔镜手术有创伤少、恢复快、并发症少等优点，值得推广。根据操作难度循序渐进地熟练操作技术，以进行相应手术，可获满意的疗效。
　　【关键词】腹腔镜；妇科手术
　　
　　【Abstract】ObjectiveTo explore the possibility and clinical value of gynecological laparoscopic operation.Methods Summarize the clinical data of 337 cases of gynecological laparoscopic operation analyze the indication,operative methods and complications.Results 335 cases are performed by laparoscopy, 2 cases are conversed to open abdomen because of operation difficulties. The average operation time is 59.20±28.37min,the longest time is 182 min,the shortest time is 19 min.There are 198 cases with blood loss less than 5ml, 117 cases with blood loss from 5ml to 50ml,18 cases with blood loss from 50ml to 150ml,2 case with blood loss from 150ml to 300ml.The average stay time in hospital is 3.17±1.52 days. The incidence after operation is 1.49%.Complications occurr in 6 cases,the complication rate is 1.79%. There are no long-term complications.Conclusion The gynecologic laparoscopic operation has many advantages, such as minimal wounding, speedy recovery, less complications, so it has high value in clinical practice. Mastery of operative laparoscopic techniques step by step along with the degree of surgical difficulty is mandatory, and can get satisfactory effect.
　　【Key words】Laparoscopy; Gynecologic surgery
　　
　　微创是外科的一种必然趋势。妇科腹腔镜手术是一种微创手术，以往许多开腹才能完成的妇科手术现在已经逐渐被腹腔镜手术所替代。2006年7月～2008年5月，简阳市人民妇产科共同完成腹腔镜手术337例，取得了良好的临床效果，现报道如下。
　　
　　1 临床资料
　　
　　1.1 一般资料 本组对象年龄17～63岁，平均（32.17±3 .22）岁,绝经后妇女11例，未婚者8例。其中经产妇264例，未产妇73例，既往有腹部手术史75例（其中有2次以上腹部手术史者21例）。
　　1.2 仪器设备 德国STORZE公司生产的全套腹腔镜电视摄像监视系统，00腹腔镜及手术器械。国产举宫器、子宫旋切器等。
　　1.3 疾病种类 本组疾病按术后确诊分类见表1。其中异位妊娠173例，卵巢囊肿（包括卵巢浆、粘液性囊腺瘤，巧克力囊肿）61例，卵巢畸胎瘤47例，不孕症（输卵管粘连、阻塞）31例，子宫肌瘤15例，卵巢黄体破裂出血5例，盆腔结核2例，子宫穿孔1例。
　　
　　1.4 麻醉 所有病例的手术都在气管插管+静脉全身麻醉下进行。术毕经麻醉复苏室复苏后送回病房。
　　
　　2 结果
　　
　　2.1 手术类型 本组手术是我院刚开始妇科腹腔镜手术时完成的手术，以附件手术为主，也尝试一些子宫手术。同一病例按所行最大手术归类,如附加其他手术，则另立项目。 (表2)。
　　
　　2.2 手术中出血 本组手术中，335例在腹腔镜下完成手术。中转开腹2例，其中1例因广泛腹腔粘连无法暴露术野，1例因子宫肌瘤术后创面止血困难而中转开腹。手术时间19～182 min，平均(59.20±28.37)min，术中出血平均(35.3±43.7) mL，最多290 mL，其中198例术中出血不足5 mL，5～50 mL者117例，50 mL以上者20例。
　　2.3 住院时间 术后常规使用抗生素预防感染1 d。术后平均住院时间(3.17±1.52)d。
　　2.4 手术并发症 本组病例中转开腹2例，其中1例因广泛腹腔粘连无法暴露术野，1例因子宫肌瘤术后创面止血困难而中转开腹。近期并发症6例。其中2例腹壁气肿，1例网膜气肿，均未影响手术进行。2例腹壁血管损伤，经出血部位电凝后加压压迫止血成功。1例特发性腹水，是在盆腔粘连松解术后第三天出现腹胀，但无发热、腹痛等症状，B超提示大量腹水，经对症处理于术后一周消退，复查B超腹水消失。术后病率(体温38℃以上)5例(1.49%),经使用常规抗生素后痊愈。手术并发症发生率1.79%,无远期并发症。本能病例中无一例穿刺孔感染病例。
　　2.5 术后治疗 本组患者术后经复苏室复苏后送回病房，常规吸氧2～4 h，并床旁心电监护4～6 h。患者术后疼痛一般较轻，98.5%患者不需要术后镇痛治疗。给予抗生素治疗1 d，醒后流质饮食，术后97.3%的病人能自解小便。术后24h均能下床活动。术后第2天更换腹部穿刺孔敷料并检查穿刺孔情况。之后根据病情安排患者出院。　3.1 开展妇科腹腔镜手术，必须根据自身腹腔镜技术水平，遵循由易到难、由简间到复杂的原则，循序拓宽手术范围，严格选择适应证。特别是在刚开始妇科腹腔镜手术的早期更应严格掌握腹腔镜手术指征，以提高手术的成功率，从而增强术者的信心，为以后能开展更大、更复杂的腹腔镜手术打下坚实的基础。
　　3.2 正确对待腹腔镜手术过程中的中转开腹问题。腹腔镜手术是妇科微创的一种方式，但妇科腹腔镜手术困难时必须果断中转开腹，以避免将“微创”变为“巨创”。腹腔镜手术医生必须要有丰富的开腹手术经验，在妇科腹腔镜手术中，可能遇到各种情况，其中有些情况对即使是经验丰富的妇科医生也是非常棘手的。在手术遇到困难时，中转开腹是明智的一种选择，也许这能将医生和患者带出困境。对广大的妇科医生来说，要把中转开腹作为一种手术方式的选择，而不是一种手术的并发症。
　　3.3 预防并发症 腹腔镜手术的并发症各家报道不一，国外报道其发生率为1.8%～3%^［1-2］，北京协合冷金花等报道1769例妇科腹腔镜手术，其并发症发生率1.9%^［3］。本组并发症发生率1.79%，且本组发生的例有例都发生在最初开展腹腔镜手术的前50例。腹腔镜手术的并发症并不完全与传统手术的并发症相同，手术范围、手术方式、医生的手术技巧与经验是影响并发症发生的类型与严重程度的重要因素。腹腔镜手术并发症可发生在手术的各个步骤，主要包括腹腔镜手术过程中盆腹腔脏器、腹壁血管的直接损伤及由腹腔镜手术操作间接引起的并发症如麻醉意外、皮下气肿、切口疝等。国外有不少腹腔镜器械损伤脏器血管^［4］、膀胱^［5］、小肠^［6］的报道，也有因损伤盆腹腔大血管造成患者死亡的报道^［7］。国内有报道腹腔镜手术并发症发生率与传统开腹手术的发生率无明显差异，但有学者认为随着腹腔镜手术者经验的增加，腹腔镜手术并发症的发生率会低于传统开腹手术。但腹腔镜手术并发症大多是可以预防的。预防腹腔镜手术并发症，应该做到以下几点：加强腹腔镜手术医生的规范化培训，建立经验丰富、配合默契的手术组；合理选择病员，严格掌握腹腔镜手术的适应证与禁忌证；术前认真检查腹腔各系统、配件，保证全部设备各环节完好无误。
　　3.4 腹腔镜手术的优势 随着腹腔镜手术在妇科的广泛开展，腹腔镜手术同传统开腹手术相比所具有的优势已经被越来越多的人所认知。不仅仅因为该术式能消除传统开腹手术腹壁遗留较大疤痕之虞，还表现在绝大多数受术者术中出血少、恢复快、住院时间短、同传统开腹手术相比不明显增加医疗费用。本组病例中，平均的手术中出血量较传统剖腹手术明显减少，大部分腹腔镜手术为无血手术（术中出血量不足5 mL）；术后患者疼痛感受较传统手术为轻，几乎术后不用镇痛治疗；术后胃肠功能恢复快，绝大部分患者手术麻醉清醒后可进流质饮食；膀胱功能恢复快，麻醉清醒后一般都能自解小便；且住院时间较传统开腹手术明显缩短。正是由于腹腔镜手术具有上述优点，才使之得到广大的妇科医生的推崇，更得到广大病员的欢迎。腹腔镜手术本身也得到了迅猛。
　　3.5 发展并合理使用腹腔镜技术，重要的是掌握微创观念 微创是外科发展的趋势。毫无疑问，腹腔镜手术是一种微创的手术方法，它为妇科疾病的治疗提供了一种可供选择较好的方法。但是不是所有的腹腔镜下完成的手术都是微创的呢？是不是腹腔镜手术能代替所有的传统妇科手术？答案是否定的。微创是一种观念，而不是指某一具体的治疗方式。在妇科疾病的治疗过程中，应始终贯彻落实微创的观念，在保证治疗效果的前提下，以最小的创伤达到最佳的治疗效果，这就是微创的目的。在发展腹腔镜技术的过程中，要看到它的优点，也要坦然接受其固有的不足，正因为它的不足，其应用范围也必然受到限制。诸如缺少了手的触摸，腹腔镜下肌瘤挖除手术不可避免要遗留更多的小肌瘤；腹腔镜下恶性肿瘤切除可能导致肿瘤细胞远处种殖转移等。临床医师不能因为炫耀技术而全部选择腹腔镜手术。道理很简单，能经过阴道进行的手术，则不必进行腹腔手术，因为相比之下，前者更微创。
　　
　　参 考 文 献
　　［1］ Jansen FW, Kapitteyn K, Trimbos-Kemper T,et al. Complication of laparoscopy:a prospective multicentre observational study［J］.Br J Obstet Gynecol,1997;104(5):595-600.
　　［2］ Mac Cordick C, Lecuru F, Rizk E,et al. Morbidity in laparoscopic gynecological surgery: result of a prospective single-center study［J］.Sury Endosc,1999,13(1):57-61.
　　［3］ 冷金花,郎景和,黄荣丽,等.腹腔镜手术并发症34例分析［J］.中华妇产科杂志,2001,36(3):146-149.
　　［4］ Quasarano RT, Kashef M, Sherman SJ,et al. Complications of gynecologic laparoscopy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc,1999;6(3):317-321.
　　［5］ Park KH, Chung JE, Kim JY,et al. Operative laparoscopy in treating benign ovarian cysts［J］.Yonsei Med J,1999,40(6):608-712.
　　［6］ Meltomaa SS, Taalikka MO, Helenius HY,et al. Complications and long-term outcomes after adnexal surgery by laparotomy ang laparoscopy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc,1999;6(4):463-469.
　　［7］ 高莉萍,喇端端.妇科腹腔镜手术并发症的分析［J］.内镜杂志,2000,6(6):74-75.