14例胆囊切除手术后残留病变临床分析

【摘要】目的：探讨胆囊切除术后残留病变成因、诊断、及预防。
方法：对胆囊节除术后残留病变14例进行临床分析。
结果：14例切除术后残留病变经B超、ERCP、MRCP等诊断明确，再次手术治疗，均治愈。
结论：应重视胆囊切除术，预防胆囊切除术后残留病变重点在于准确处理胆囊管，正确对待胆囊大部切除。
【关键词】胆囊术后残留病变、胆囊大部切除、成因诊断、治疗、预防
我院外科自2003年1月至2007年10月共收治胆囊切除术后残留病变14例，现就其成因及临床诊治情况进行：
1、资料与方法
1.1 一般资料：本组14例中，男6例，女8例，年龄35-69岁，平均年龄52岁。其中急性炎症期手术9例，胆囊大部分切除手术1例，过度肥胖1例，小切口胆囊切除术2例，LC1例。
1.2 病史：胆囊切除术后到出现症状的时间不等从数十天到数十年不等，最长达37年（报道）。本组14例中术后均有右上腹痛，程度不一，8例术后恢复2-3月出现症状，有1例术后2天出现黄疸，有1例术后2周出现腹痛、发热，1例LC病员出现轻微右上腹不适。
1.3 临床表现：本组14例均有不同程序的右上腹痛为主要临床表现，伴有恶心、呕吐、腹胀、纳差8例，有发热1例，有黄疸1例。
1.4 影像学诊断：本组14例均以BUS、CT、ERCP或MRCP等检测方法诊断，明确为胆囊残留病变，检查显示胆囊管残株均长于6-10mm。B超诊断阳性率为60%-80%，可根据患者有明确的胆囊切除术的病史，在胆囊床区，见形似胆囊的厚壁囊状无回声区，即可确认。
1.5 治疗方法：本组14例均再次手术，有2例行胆道探查T管引流，术后恢复尚可。
2、结果
      本组14例术后均恢复良好，3天后进食，3-10天出院，无一例发现漏胆、感染、出血等，术后复查B超均未见胆囊或胆总管残石，术后6月无因腹痛就医者。
3、讨论
      随着胆囊切除术日益普及以及腹腔镜切除术（LC）和小切口胆囊切除术的广泛开展，胆囊残留病变的发生率已呈上升趋势，成为胆道外科一个不可忽视问题。造成胆囊残留病变归纳起来有如下原因：①急性期炎症粘连，由于胆囊急性炎症所致胆囊三角区的充血、水肿，炎性粘连抑或胆囊炎症区炎发作所致的炎症粘连与纤维增生均可导致胆囊三角区的解剖不清，使肝总管、胆总管、胆囊管三者关系辩认困难，胆囊剥离不易，导致胆囊管残留。②放弃解剖胆囊颈管或采取非规范的胆囊大部切除术。由于胆囊三角区充血、水肿，炎症粘连或解剖变异以致分离困难抑或术者经验不足，唯恐损伤胆管而放弃仔细解剖和分离胆囊颈管，还有在胆囊三角解剖不清的情况下贸然采取胆囊大部切除术而又未能彻底清除胆囊颈粘膜，亦未缝扎胆囊管是酿成胆囊残留病变的重要原因。③解剖变异：胆囊畸形，葫芦状胆囊，双胆囊或胆囊管与肝总管平行走向等均可造成。④过度肥胖：脂肪的堆积使解剖关系不清，易致胆囊残留。⑤LC，因LC术者技艺不精或惧怕损伤胆道，选择了远离胆囊颈管与肝总管汇合部上钛夹，导致残留病变。⑥小切口胆囊切除，因切口小使暴露受限，再加之遇到上述几种因素，或麻醉欠佳等因素，很易发生胆道损伤或胆囊残留病变。胆囊残留病变诊断一旦成立，原则上应再次手术，尤其是已出现症状或产生并发症的患者，更应果断手术。对于胆囊残留病变的手术必须高度重视，术前清晰的影像学诊断图像是手术成功的前提，并须备有术中胆道镜检或术中胆道造影的设施。手术时应力争重新将胆囊三角解剖学出来，认清肝总管、胆总管、胆囊管三者关系，再循胆囊管向下，觅及胆囊管汇入肝总管的“真连结点”，然后将残留胆囊彻底切除。根据笔者的粗浅体会，胆囊残留病变的手术必须遵循精细解剖，步步为营的原则，并且应该胸怀胆系解剖时刻警惕变异。游离残余胆囊可以顺逆结合，钝锐结合，如果可能，可以剖开残余胆囊，用手指引导或者将胆囊管或金属探子插入胆囊管内再剖露胆囊管，在胆囊管与肝总管存在异位汇合或低位汇合，解剖困难时应果断切开胆（肝）总管，尽可能寻找胆囊管口，以便插入金属探子，引导胆囊管的分离。预防胆囊残留病变的关键在于提高术者的素质，务求做好胆囊切除术。①重视胆囊切除术，务求完整切除胆囊，胆囊管残株不超过0.5cm；②熟知胆囊解剖；③合理处理胆囊管；④正确对待胆囊大部切除术；⑤不要勉强实施LC；⑥正确看待小切口手术；⑦慎重选择急性炎症期胆囊手术时机。
 
：
1、李永忠，彭朝新，彭玉兰等，残余胆囊的超声诊断。中华超声影像学杂志，2000，9（4），246。
2、杜春仙，残余胆囊的超声诊断，医学影像学杂志，2000，8（5）385。
3、巫北海，刘启蓉，胆囊管残留过长的X线诊断（附35例报告），实用放射学杂志，1994，10（7），386。
4、王亚东，ERCP对胆囊管残留综合症的诊断价值，内镜，1995，12（5）。272。
5、赵卫平，李小刚，残余胆囊病因分析及对策，中国医学杂志，1999，（9），50。