巨大左室的心脏瓣膜病的外科治疗

                      作者：张晓捷，何仁良，杨懋颖，夏 喻，张国飞

【摘要】  目的 巨大左室(LVEDD≥70mm)病人瓣膜置换术的外科效果。方法 对2005年10月至2007年12月在我院施行瓣膜置换术的19例巨大左室病人进行回顾性分析研究。术前平均左室舒张末期内径（LVEDD）为76.6±1.36mm，左室收缩末期内径（LVESD）为57.3±2.07mm；术前心功能Ⅱ级2例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例；行二尖瓣置换（MVR）＋三尖瓣成形术（TVP）8例，主动脉瓣置换术（AVR）2例，MVR+AVR+TVP术6例，BENTALL术3例。结果 无手术死亡及早期死亡；术后发生心律失常19例，其中室上性心律失常12例,室性心律失常7例；出血1例；肝功能不全10例；胸腔积液3例。结论 充分的术前准备，手术适应症的正确把握和合适的手术时机，良好的心肌保护措施，及时准确地围手术期的术后处理是巨大左室瓣膜性心脏病手术治疗成功的重要环节。

【关键词】  心脏瓣膜病；巨大左室；心脏瓣膜置换术

心脏瓣膜病合并巨大左室因其手术风险大，手术死亡率及其并发症发生率较高［1］。我院从2005年10月至2007年12月为19例此类病人进行人工瓣膜置换术，取得了满意疗效。现报道如下：

    1  资料与方法

    1.1  一般资料：全组19例，男7例，女12例；年龄38～68岁，平均41±15岁；体重52±18 kg；其中：升主动脉瘤合并主动脉瓣关闭不全3例，二尖瓣脱垂伴关闭不全合并三尖瓣功能性关闭不全4例，风湿性心脏瓣膜病中，二尖瓣关闭不全合并三尖瓣功能性关闭不全4例，二尖瓣关闭不全合并主动脉瓣关闭不全和三尖瓣功能性关闭不全6例，主动脉瓣关闭不全2例；术前心功能按NYHA分级Ⅱ级2例，Ⅲ级12例，Ⅳ级5例；超声心动图检查：左室舒张末期内径（LVEDD）：74～79mm，平均76.6±1.36mm，左室收缩末期内径（LVESD）54～61mm，平均57.3±2.07mm，左室射血分数（LVEF）0.28～0.58，平均0.39±0.08；心源性恶液质2例，合并低蛋白血症5例，肝功能不全8例，有晕厥史3例，中度以上肺动脉高压12例。

    1.2  手术方法：全组均采用胸部正中切口，中度低温（25～28℃），中度血液稀释至0.25左右，体外循环使用膜式人工肺，ACT＞500s，心肌保护采用冠状动脉间断顺行灌注冷血心肌保护液，１次/20～30min，均择期手术；手术种类：MVR+TVP 8例, MVR+AVR+TVP 6例,BENTALL 3例,AVR 2例;主动脉阻断时间（46～96min）,平均（73.4±19.2min），总循环时间（63～113min），平均（87.1±18.2min）。

    2  结果

    全组无手术死亡率；早期无死亡；无严重低心排综合症发生；发生各种并发症33例次，术后出血1例；心律失常发生19例，其中室上性心律失常12例，快速型室上性心律失常8例，缓慢型室上性心律失常4例；室性心律失常7例，其中室颤1例，室性早搏6例。术前有Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞术后安装永久性起搏器4例；术后使用强心药物中，使用肾上腺素5例，用量均低于0.05μg·kg-1·min-1,使用多巴酚丁胺3例，术后常规使用多巴胺，用量均低于10μg·kg-1·min-1；肝功能不全10例；胸腔积液3例。

    3  讨论

    瓣膜性心脏病合并巨大左室是指左室舒张末期内径（LVEDD）≥70 mm，左室收缩末期内径 （LVESD）≥50mm者，患者多伴有心功能不全，心功能多在Ⅲ-Ⅳ级。因为其左室心肌组织已出现不可逆病理损害，所以即使瓣膜病变矫正后，左室容积仍在相当长时间内不能恢复至正常范围，导致术后持续的心功能不全，甚至影响手术效果［2］。尽管目前心外科手术技术及心肌保护措施的不断完善，但此类患者手术死亡率及其并发症发生率分别为10％～11.1％和23.6％～48.2％，明显偏高［3］。本组19例巨大左室瓣膜病心脏病人无围手术期死亡和严重术后并发症的发生，优于以往报道。我们在治疗过程中有以下几点体会:（1）加强术前准备：充分的术前准备可以降低手术风险，减少手术后的并发症，降低死亡率。本组术前常规给予静脉滴注GIK液，每天250ml，增加心肌糖原储备，提高心肌在手术过程中对缺氧的耐受性，同时改善全身营养状况和其他器官功能不全，积极纠正水，电解质紊乱及其酸碱失衡。（2）选择手术适应症和时机：慢性左室扩大的患者，术前经强心，利尿以及扩血管治疗，待心功能明显改善后予以手术。而对于经上述常规术前准备心功能无改善或者改善效果不明显，病情反复者，应采取慎重态度。尤其是心脏超声心动图结果中LVEDD≥80mm，LVESD≥60mm等具有高危因素指标的患者，要仔细术前评估和权衡利弊。（3）手术中关键措施要有力度：由于此类病人心肌都有一定程度的病变，而手术中主动脉阻断时间较长，所以心肌保护一直是手术中备受关注的问题。目前冷血心脏停搏液被认为是一种比较好的心肌保护方式［4］。本组均采用冷血心脏停搏液间断顺行冠状动脉灌注，术后心脏自动复率高，低心排的发生率低。另外，手术中其他处理也是手术成功的关键。其中包括保留二尖瓣后瓣和瓣下结构，甚至全部二尖瓣瓣膜和矫正三尖瓣返流等处理，这些对于术后心功能恢复都有着明显影响［5，6］。本组所有二尖瓣病例都保留二尖瓣后瓣和瓣下结构，并采用连续缝合人工二尖瓣，这样能保护左室术后心功能和缩短手术时间,。三尖瓣膜病变除非因瓣膜增厚，严重钙化导致三尖瓣重度返流才考虑三尖瓣置换术，对于因三尖瓣瓣环扩大所致三尖瓣功能性返流，均采用行Devega成形。本组三尖瓣病变均采用Devega成形，术后效果良好。（4）正确的术后处理：巨大左室病人因术前心，肺等重要脏器功能均有不同程度损伤，术后加强应对循环和呼吸系统的管理，本组中室上性心律失常12例和室性心律失常7例，心律失常发生率高。预防和治疗恶性心律失常是术后治疗重点［7］，对于本组8例快速型房颤，均采用西地兰和胺碘酮药物治疗得以控制心室率，4例缓慢型房颤，则用多巴酚丁胺和异丙肾上腺素提高心室率。室性心律失常我们主张先给予利多卡因治疗，效果不佳时改用胺碘酮静脉泵入。在药物治疗心律失常的同时需进一步寻找原发病因，注意维持电解质和酸碱平衡，特别是血清钾应维持在4.5～5.0mmol/L，对于顽固性低钾应考虑补充镁。对于术前心功能差，复苏后出现心动过缓或者其他严重心律紊乱的患者术中常规安装心外膜心脏临时起搏导线。另外由于巨大左室心肌收缩力减弱，术后易出现低心排，本组常规应使用正性肌力药物，如多巴胺，米力农。待循环稳定后逐渐停用。血压偏低，心率不快时，小剂量应用肾上腺素有效果。以上药物效果不佳时可考虑使用激素，术后激素使用应遵循早期，适量，及时，规则。术后患者呼吸机使用采用过度通气，防止酸中毒。时间上应根据血气指标和病人情况适当延长。常规治疗方面，仍以强心，利尿，扩血管治疗为主，应尽早使患者洋地黄化，尽量补充胶体液，限制晶体液输入。

    总之，我们认为充分的术前准备，手术适应症的正确把握和合适的手术时机，良好的心肌保护措施，及时准确的围手术期的术后处理是巨大左室瓣膜性心脏病手术成功的重要环节。

【】
  ［1］于伟勇,张宝仁,梅举,等.巨大左心室病人心脏瓣膜手术的远期疗效［J］.中华胸心血管外科杂志,2000,16:212-214.

［2］Zile MR. Chornic aortic and mitral regurgitation:choosing the optimal time for surgic alcorrection［J］.Cardiol Clin,1991,9:239-242.

［3］许哲,张希,王治平,等.99例巨大左室患者心脏瓣膜置换术分析［J］.广东医学,2007,28(8)3821-5821.

［4］Brembilla_Perrot B, Uillemot JP, Carteavx JP, et al. Postoperative ventricular arrhythm,ias after cardiac surgery immediate and long_term significance［J］.Pacing Clin Electrophysiol,2003,26(2Pt1):619-625.