腔内激光治疗大隐静脉曲张132例报告

【摘要】　目的　探讨静脉腔内激光术下肢静脉曲张的安全性、临床疗效、并发症及其防治措施。方法　2005年2月~2008年2月我院对132例186条肢体大隐静脉曲张行高位结扎、激光烧灼静脉主干和小腿曲张静脉。小腿局部严重曲张的静脉团,另做切口做局部切除或点状抽拨。　结果　本组一次治愈率96. 2% (179/186)。1例1条肢体于术后1个月复发。6例6条肢体术后仍有少量曲张静脉存在。20例大隐静脉主干及小腿局部曲张静脉烧灼处条索状硬结、疼痛; 19例发生皮下片状瘀血；15例出现局部皮肤麻木；5例皮肤灼伤。术后住院时间3d。120例随访2~36个月。　结论　腔内激光治疗大隐静脉曲张效果确切,创伤小。
【关键词】　腔内激光;　大隐静脉曲张;
Abstract: Objection: To investigate the curative effect, safety, complications and its measures for prevention and cure of endovenous laser treatment for varicose great saphenous veins. Methods: Endovenous laser treatment was performed in 132 cases of varicose great saphenous veins (168 limbs). The operation included high ligation and photocoagulation of varicose veins. For severely varicose veins, additional nicks were used to exsect diseased veins. Results: The cure rate on one session of operation was 96. 2% (179/186). One case (one limbs) appeared recurrence after operation one month, and 6 cases ( 6 limbs) had remmant varicose veins. Main complications involved local funicular callosity along the stem of the great saphenous vein in 20 cases, congestion under the skin in 19 cases, local numbness of skin in 15 cases and ambustion of the skin in 5 cases. The duration of postoperative hospital stay was 3 days, follow-ups for 2~36 months in 158 cases. Conclusions: Endovenous laser treatment for varicose great saphenous veins is effective and micro-traumatic.
Key words: endovenous laser treatment; greater saphenous vein varicosity
　  腔内激光治疗术(endovenous laser treatment,EV-LT)是近年在我国逐渐开展的治疗下肢大隐静脉曲张的微创新技术之一。为客观地评价该手术的临床疗效及其并发症,将我院自2005年2月~2008年2月应用EVLT治疗的132例患者186条下肢静脉曲张的资料进行了回顾性分析,现如下。
1　临床资料
1. 1　一般资料
本组132例,男79例,女53例。年龄26~82岁,平均47. 9岁。病程5个月~25年,平均13. 4年。双下肢病变51例,单侧下肢病变81例,共186条肢体;左下肢89条,右下肢97条。
1.2　临床表现
本组全部患者术前均有不同程度的下肢浅静脉迂曲扩张,伴有下肢酸胀、乏力等症状。其中有色素沉着者85例,合并已愈合溃疡者10例,活动溃疡者1例,曾发生浅静脉炎者15例，小腿营养不良者(如皮炎、搔痒等)28例,硬化剂治疗失败者2例。浅静脉瘤样扩张形成或曲张静脉屈曲成团75例。
1.3　诊断方法
术前常规询问病史及进行体格检查。行下肢静脉超声检查深静脉通畅情况及深浅静脉瓣膜功能。全部患者均深静脉通畅,其中Ⅰ~Ⅱ级深静脉瓣膜功能不全患者25例。
2　方法
2. 1　仪器和器械　DIOMED-Ⅱ型激光治疗仪(英国); 0. 035英寸超滑导丝; F5单弯导管; 600μm口径激光光纤; 18 G套管穿刺针。激光波长810nm;发射功率12W;激光脉冲时间1 s,间隔时间1s。
2. 2　手术方法　术前行曲张静脉标记。全部患者采用硬膜外麻醉或腰麻。 于腹股沟韧带下方卵圆窝投影区做一长1~2cm斜行切口,结扎切断大隐静脉主要分支,距股隐静脉汇合处0. 5~1 cm处切断大隐静脉主干,近端缝合结扎。远心端待激光光纤到达后再结扎。切口做皮内缝合。再于踝上扎止血带，于内踝上方1～2cm处，用18号穿刺针穿刺大隐静脉主干，置入0.035英寸超滑导丝，拔除穿刺针，顺导丝导入5F直形导管至大腿上段。拔出导丝，连接激光治疗仪，从导管中插入600µm裸光光纤，透过皮肤可看到光纤末端红外光闪烁，在红外光引导下将光纤送至股部大隐静脉结扎远心端。将激光仪设置到发射状态,发射功率为13 W，每个脉冲时间1秒，间隔1秒。激光治疗时将光纤以0.5～1.0cm/S的速度缓慢后撤，同时用手紧压红外光闪烁处以使光纤末端与血管壁贴紧而实现接触式治疗，使静脉壁收缩闭合。导管放置困难，也可从股部大隐静脉结扎远心端逆行放入激光纤维导管。18 G套管针分别穿刺下肢曲张的静脉属支,拔除针芯,经套管置入光纤一一烧灼曲张的静脉。小腿曲张浅静脉采用多点穿刺12W间断脉冲治疗。对于局部严重曲张成团,或高度扩张,或形成静脉瘤者, ,除了用激光烧灼外,再结合皮肤小切口静脉团块切除。1例合并溃疡,在溃疡周围多处穿刺,激光烧灼溃疡周围的异常静脉。
2. 3　术后处理　术后6小时即可下床活动。术后抗生素预防感染。3天出院。弹力绷带包扎两周后,改穿弹力袜3个月。
3　结果
单纯应用EVLT 15例24条肢体,高位结扎加EVLT 86例127条肢体。高位结扎加EVLT、局部曲张静脉团块切除30例34条肢体; 高位结扎加EVLT、激光烧灼溃疡周围的异常静脉1例1条肢体。本组患者伤口均一期愈合,无感染病例。179条肢体术后曲张静脉均完全消失,一次治愈率96. 2% (179/186)。 1例1条肢体单纯应用EVLT（开展EVLT治疗早期），术后曲张静脉消失不明显，术后4周彩超检查显示大隐静脉根部仍有血流信号，再次手术行大隐静脉高位结扎术。6例6条肢体术后小腿仍有少量曲张静脉存在, 3例3条肢体在患者要求下，局麻行曲张静脉局部激光治疗后消失。1例合并溃疡术后3周愈合。20例术后1周内可在大隐静脉主干部位和曲张静脉烧灼处，局部出现条索状硬结现象,或伴有局部轻中度疼痛, 术后2—3周症状逐渐消失。19例发生皮下片状瘀血，术后2周内逐渐吸收。23例出现局部皮肤麻木,以内踝区或小腿内侧多见，均于3个月后消失。皮肤灼伤5例，均为较瘦弱的患者和治疗小腿时出现。有色素沉着、皮炎等皮肤营养不良者，术后1个月复查时均不同程度减轻。全组无下肢深静脉血栓形成,无下肢深静脉损伤发生。术后随访2~36个月,共随访120例(占90.9% )。4　讨论
下肢静脉曲张是血管外科常见疾病,EVLT是近年在我国逐渐开展的下肢大隐静脉曲张的微创新技术之一。
4. 1 EVLT治疗原理
EVLT治疗原理是应用光纤在静脉内输送810nm波长激光,通过激光产生的高能热效应,使静脉腔的血液沸腾产生蒸汽气泡,作用于周围的血管壁,使内皮细胞变性坏死,邻近组织炭化及内膜撕裂,从而导致静脉腔内血栓形成,进而管壁收缩及纤维化,造成管腔永久闭塞[1, 2]。这种热损伤的深度与血管壁的厚度无显著关系,而与发射的能量、血管的直径有关。由于激光在血液中的穿透力只有0. 3 mm,激光本身对管壁的破坏作用不大。
4. 2　手术适应证
几乎所有适合手术治疗的大隐静脉曲张均可使用腔内激光治疗。【但对于曲张严重、高度扩张或形成巨大静脉团者,因静脉腔宽大,激光治疗无法使所有静脉壁均匀受热、闭合，故不能保证手术质量，所以应另做小切口行局部剥脱术。】另外术前常规通过彩超判断下肢深静脉通畅情况和深静脉瓣膜功能，对于深静脉有血栓者不宜做此手术。对于深静脉瓣膜功能不全达III—IV级者，应先修复其瓣膜,再考虑行高位结扎联合腔内激光治疗。
4. 3　手术操作及注意事项
1、高位结扎与EVLT相结合可有效降低术后复发，防止下肢深静脉血栓形成。我们开展EVLT早期未大隐静脉高位结扎，出现1例复发后，均常规结扎大隐静脉根部，未再出现复发。单纯行EVLT后复发，可能与部分患者大隐静脉根部较粗,残留的大隐静脉根部在血液压力尤其在腹压增高所造成的冲击下,闭合静脉尚未完全机化前被冲开导致逐步再通,并且术中破坏全程静脉瓣,故复发病例静脉曲张症状较术前有加重表现,返流静脉血可直达大隐静脉平踝水平。另外,激光所造成的大隐静脉内管腔闭合在术后一段时间内可能出现再通。国外报道在术后1、3、12个月时均有再通者出现,其再通率为8.6%,甚至更高[3]。杨博华等报告[4] 单纯应用EVLT治疗静脉曲张近期疗效满意,但远期的复发率较高, 术后3个月复发率为21.57%，采用了高位结扎与EVLT相结合后复发率降为1.42%。结扎大隐静脉根部,还可有效防止:①手术操作诱发的血栓形成并脱落而可能引起的急性肺动脉栓塞;②导管不慎断裂,可能引起的深静脉阻塞或血栓形成;③因定位不准确而使光纤头端误入深静脉;
2、对于曲张严重的病人很难使导管顺利通过迂曲的大隐静脉主干全程到达腹股沟平面,
当血管导管通过受阻时,不要强行插入,以免戳穿静脉壁;此时应在受阻处做小切口,解剖出静脉主干,从该主干再次穿刺放入血管导管,一般大腿部的大隐静脉干较容易通过。也可自大隐静脉主干结扎远心端向下逆行插入激光导管，顺、逆行会师闭合大隐静脉主干。
    3、激光治疗成功的关键在于:(1)在置入激光纤维时勿将纤维经支误入股深静脉以免
损伤,在置入激光纤维时应打开指示光源,注意纤维是否沿大隐静脉行程走行。(2)激光纤维的尖端要超出多功能导管,否则影响激光的治疗效果,还会导致导管折断在血管腔内。(3) 在行激光烧灼前,应将患肢略抬高,使静脉内的血液回流后再进行烧灼,以减少术后皮下硬结的出现。（4）撤出激光纤维时速度适中, 一般以0.5～1cm/S速度为宜，同时助手需沿大隐静脉走行压迫,使静脉壁充分闭和。（5）大隐静脉属支的曲张静脉,采用多点穿刺激光治疗,但要注意针尖与皮肤平行或向内倾斜,不要距皮肤太近而导致皮肤烧伤。用18 G套管针逐一穿刺曲张的静脉属支腔内激光治疗。要求百分百穿刺成功,保证每一次激光治疗必须在静脉腔内进行,否则无法保证彻底闭合曲张的静脉。针对曲张成团且曲张静脉较集中的病例,可选择一个合适的穿刺点,向不同方向和角度穿刺烧灼曲张静脉团。（6）、在操作过程中要设定好电凝和激光的功率。我们对大腿段的激光功率设定为13W，至膝下则将设定激光发射功率减为12W，因绝大多数患者大腿段的大隐静脉走行位置偏深且管腔较粗，而小腿段大隐静脉走行位置偏浅且管腔较细，部分病例小腿段大隐静脉甚至仅位于皮下，如功率过大恐灼伤皮肤。
4、静脉瘤样扩张形成或屈曲成大的静脉团,可行沿皮纹小切口剥处的方法,切口皮内缝合。单纯依靠激光治疗效果不好,易使扩张静脉闭锁不全。
5、术后患肢弹力绷带加压包扎要确切,要用自粘性弹力绷带包扎,以防滑脱。包扎时在足腕部及部加垫棉垫,防止压迫血管和神经。我们要求术后弹力绷带加压包扎两周，后改穿弹力袜3个月。术后准确包扎是预防并发症和防止复发的有利措施，对患者术后康复有重要意义。
3. 4　并发症的防治
①大隐静脉主干部位和曲张静脉烧灼处，局部出现条索状硬结现象,或伴有局部轻中度疼痛20例。考虑为静脉炎反应。可能与激光烧灼时间过长、静脉壁损伤较重、术后弹力绷带压迫不确切而形成血栓以及个体差异等有关。治疗时应根据个体差异，相应降低激光功率和减少作用时间。②皮下瘀血19例，多数病例出现在开展EVLT早期,部位以小腿为主。由于激光对血管的损伤深度与血管直径有关,较细的血管易发生穿透性损伤。将激光功率调整为膝上13W,膝下12W,皮下出血病例明显减少。另外术中压迫时间短也是重要原因。所以助手应紧随激光光纤，用大纱垫立即压迫已治疗的静脉5 min，术后应用弹力绷带加压包扎。③局部皮肤麻木13例，以内踝区或小腿内侧多见，考虑为隐神经损伤。因大隐静脉与隐神经在小腿部与足部伴行,在小腿下1/3隐神经紧贴静脉,故在小腿静脉激光治疗时很容易造成隐神经的损伤。所以对小腿的曲张静脉治疗时一定要特别注意发射激光的功率和激光作用于血管的时间。④皮肤灼伤5例，由于胫前皮下脂肪较少,热效应也可使皮肤灼伤。对于较瘦弱的患者和治疗小腿时，可通过适当降低激光功率来预防。