腹腔镜联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎
作者：陈海滨 钱浩然 王先法
【关键词】 腹腔镜 内镜 急性胆源性胰腺炎
急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是临床常见疾病之一。近年来，随着微创外科技术的和成熟，为ABP提供了新的方法和手段。本次研究了采用腹腔镜、内镜联合治疗的ABP 153例，以探讨微创外科技术治疗ABP的时机和效果。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2003年6月至2007年5月间浙江大学医学院附属邵逸夫和永康市中医院采用腹腔镜、内镜联合治疗的153例ABP，其中男性69例，女性84例。年龄19～75岁，平均年龄(52.76±9.43)岁。ABP首次发作105例(68.63%)、2次或2次以上发作48例(31.37%)。轻型胰腺炎127例(83.01%)，其中合并存在胆囊结石113例(73.86%)、合并胆总管扩张或结石58例(37.91%)。重症胰腺炎(sever acute pancreatitis, SAP)26例(16.99%)，其中合并存在胆囊结石12例(7.84%)、合并胆总管扩张或结石14例(9.15%)。
1.2 ABP诊断标准 既往有胆道结石或胆绞痛病史;有急性胰腺炎的症状和体征;血和尿淀粉酶明显增高; B超或CT检查胰腺肿大，质地不均或有胰周积液，同时发现胆囊结石或胆总管结石或胆总管扩张;血生化检查提示血清胆红素值升高，谷丙转氨酶、碱性磷酸酶升高;排除饮酒和暴食史。关于急性胰腺炎的分级按中华医学会胰腺外组1996年推荐的急性胰腺炎临床诊断及分级标准 [1]。
1.3 治疗方法 所有病例进行了积极的保守治疗，内镜和腹腔镜治疗后同样强调综合处理，措施包括禁食、胃肠减压、抑酶药物、抗生素的应用及静脉营养等。在127例轻型胰腺炎中，48例因临床表现、胆红素指标和影像学检查等提示胆道梗阻或急性胆管炎，早期(入院72h内)进行内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)检查，并进行了经鼻胆管引流(endoscopic naso-billa drainage，ENBD)和/或经内镜乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST);113例轻型胰腺炎合并胆囊结石经保守治疗或内镜介入后3～20d，平均(9.35±3.01)d，症状体征消退，血淀粉酶正常，再行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)，其中术中胆道造影证实或发现合并胆管结石7例，5例行LC+腹腔镜下胆总管切开取石(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，2例术后行EST。在26例SAP中，入院72h内因胆道梗阻或急性胆管炎行内镜治疗11例，其中行EST及ENBD4例，仅行ENBD7例;入院72h内因腹腔大量积液或腹腔间室综合征行腹腔镜探查，减压、引流、灌洗6例;早期行保守治疗5例，其余4例因各种原因开腹处理;病情稳定后65～153d，平均(92.58±15.13)d，择期行LC手术7例，术中胆道造影证实或发现合并胆管结石3例，都行LCBDE。
2 结果
127例急性轻型胰腺炎全部痊愈。26例SAP死亡5例，死亡率19.23%(5/26)，死亡原因为休克1例、急性呼吸窘迫综合证1例、多器官功能障碍综合征2例、腹腔感染1例。并发症发生11例，发生率42.31%(11/26);并发症为急性呼吸窘迫综合征2例、急性肾功能衰竭2例、多器官功能障碍综合征1例、胰周脓肿1例、胰腺假性囊肿2例、腹腔多发脓肿3例。早期行内镜治疗59例，2例并发出血，内镜相关并发症发生率为3.39%(2/59); LC或LCBDE手术120例，中转开腹3例，中转开腹率2.50%(3/120)，无腹腔镜手术相关并发症发生。
3 讨论
随着微创技术的不断成熟，腹腔镜联合十二指肠镜、胆道镜技术干预ABP得到了长足的发展。这一技术按照不同的治疗目的可以分成四方面：①早期解除胆道梗阻;②充分的胰周引流;③去除诱发胰腺炎的病灶;④对胰腺炎并发症的处理。
临床上一旦确诊为胆源性胰腺炎，其治疗的首要方面是鉴别有无胆道梗阻病变，凡伴有胆道梗阻者，应急诊手术或早期手术[2]。目前有大量报道内镜治疗梗阻型ABP疗效明显优于内科保守治疗及外科手术治疗，认为该治疗既防止了急诊手术对病人再一次创伤，又能在行EPCP明确诊断的同时进行Oddi括约肌的切开、取石和放置鼻胆管引流[3]。本次研究对有胆管梗阻的患者(其中轻型48例、重症11例)，尤其伴有急性胆管炎患者，早期进行了ENBD和EST，都取了成功,并发症发生率仅为3.39%，效果满意。应该指出的是，早期内镜治疗的目的是解除梗阻，而不必强调取尽结石。另外，内镜治疗不同程度的破坏了括约肌的功能，其治疗本身存在并发症，因此内镜介入应严格掌握适应证。
Rinderknecht[4]于1988年提出了白细胞过度激活假说，认为急性胰腺炎病情加重及多器官损伤与单核巨噬细胞等介入的多种细胞因子级链反应密切相关，当促炎递质占主导地位时，则表现为全身炎症反应综合征、甚至多器官功能障碍综合征。因此，当SAP病人腹腔出现大量胰性腹水或腹腔间室综合征时，也应急诊或早期进行手术干预。很多专家对于SAP的引流手术强调所谓“大切口，小手术”，其目的在于既要做到充分引流，又要尽量减少对于其他脏器的干扰。腹腔镜微创外科技术可以说是对这一原则的完美体现。本次研究26例SAP中早期行腹腔镜探查(减压、引流、灌洗)6例，无中转开腹，术后无死亡，取得了较满意的效果。运用腹腔镜，既能达到剖腹手术的目的和要求，又可以对腹腔所有区域彻底冲洗，最大限度降低腹腔渗液中胰酶含量，减少并发症;并且对机体其他器官的干扰极少，体现了微创手术的优越性。
非梗阻性ABP由于引起胰腺炎的诱因(胆石和扩张的胆囊管)仍存在，以后再发胰腺炎的概率较高，据报道可达29%～63%[5]。经早期内镜介入已解除梗阻但仍存在有胆囊结石的梗阻性ABP同样如此。为了有效地预防ABP的复发，多数学者认为，应在ABP得到有效控制和患者一般情况明显改善,血、尿淀粉酶正常，腹部体征消失后，于第1次住院期间行延期LC，一般需要2～4周，此时，大多数结石性胆囊炎患者的炎症已得到明显控制，LC的手术风险明显减小。本次研究对合并有胆石的轻型胰腺炎病例都采用了延期手术，中转开腹仅为3例，说明延期LC是安全、可行的。
近年来，对于胰腺炎外科并发症的微创治疗也得到了。Wayt等[6]于1994年报道了应用腹腔镜技术治疗胰腺假性囊肿的经验，以后国内外不少学者在微创治疗胰腺假性囊肿和腹腔脓肿方面进行了探索[7，8]。本次研究对该方面未做尝试。
综上所述，根据ABP有无梗阻及严重程度，正确判断和选择内镜、腹腔镜联合介入的时机以及方法，确实能提高ABP的治疗效果，有效降低并发症发生率和病死率。
【】
1 中华医学会外会胰腺学组. 急性胰腺炎的临床诊断及分级标准[J]. 中华外科杂志,1997, 35(12): 773-775.
2 中华医学会外科分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案[J]. 实用外科杂志，2001，21(9)：513-514.
3 张肇达, 田伯乐. 急性胆源性胰腺炎[J]. 中华肝胆外科杂志, 2002, 8(2)：93.
4 Rinderknecht H. Fatal pancreatitis，a consequence of exces-sive leukocyte stimulation [J]. Int J Pancreatol，1988，3(2-3)：105-112.
5 张圣道, 雷若庆. 国际胰腺病学会《急性胰腺炎外科处理指南》介绍及相关讨论[J].肝胆胰外科杂志，2003，15(2)：133-134.
6 Way LW, Legha P, Mori T. Laparoscopic pancreatic cysto-gastrostomy: the first operation in the new field of intralu-minal laparoscopic surgery[J].Surg Endosc, 1994，8(1):235-237.
7 梁中骁, 黄顺荣, 罗建强. 腹腔镜外科手术治疗胰腺假性囊肿[J].中国内镜杂志,2003,9(8)：38-40.
8 高鹏, 徐小东, 黄海云, 等. 腹腔镜治疗重症胰腺后腹腔脓肿[J]. 中国内镜杂志, 2003, 9(7)：22-23.
