产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性分析
作者：孙志华 吴森林 孙爱华
【关键词】 ESBLs 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 耐药性
超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrum-β- lactamases，ESBLs)由质粒基因编码，通过转导和转化在细菌间扩散，水解含甲氧亚氨基的β-内酰胺类抗生素，是细菌对青霉素、头孢菌素及单环类抗生素产生耐药性的主要原因。ESBLs多由肠杆菌科细菌产生，其中以大肠埃希菌(Escherichia coli)和肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae)最为常见[1]。为了解嘉兴地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的感染率和耐药率，本次研究对临床分离的121株大肠埃希菌和101株肺炎克雷伯菌菌株标本中进行了ESBLs检测，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源 121株大肠埃希菌、101株肺炎克雷伯菌菌株取自2006年1月至2008年6月嘉兴地区分离于各种感染性疾病患者送检的痰液、咽拭子、尿液及静脉血等标本，并经细菌学鉴定。药敏试验质控菌株大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603均由浙江大学医学院严杰教授提供。
1.1.2 细菌鉴定仪及主要药敏纸片 细菌鉴定仪为VITEK-32微生物分析仪(由法国梅里埃公司生产)。氨苄西林/舒巴坦(30μg / 10μg)、阿莫西林/棒酸(30μg /10μg)等药敏纸片(由英国Oxoid公司生产)，其它药敏纸片(由杭州天和微生物试剂有限公司生产)。
1.1.3 培养基及ESBLs检测纸片 培养基采用M-H琼脂(由杭州天和微生物有限公司生产)。ESBLs检测纸片(由杭州天和微生物试剂有限公司生产)。
1.2 方法
1.2.1 细菌悬液的制备 将各菌株接种于M-H琼脂平板上，37℃培养24 h，用灭菌0.9%氯化钠溶液收集菌苔，3000 r/min离心30 min，取菌体沉淀用灭菌0.9%氯化钠溶液重悬，采用麦氏比浊法稀释至1×107 CFU/ml。
1.2.2 ESBLs检测 药物敏感试验：采用K-B纸片扩散法。取上述各细菌悬液0.1 ml均匀涂布于直径9 cm的M-H琼脂平板上，贴上各药物纸片，37℃培养24 h后观察结果。采用美国国家临床实验室标准化委员会(NCCLS 2008版本)的标准判断药敏试验结果[2]。
1.2.3 采用双纸片协同试验 取上述各细菌悬液0.1 ml均匀涂布于直径9 cm的M-H琼脂平板上，贴上ESBLs检测纸片，37℃培养24 h后观察结果，若于纸片周围出现串联的哑铃状沉淀环判为ESBLs阳性[3]。
1.2.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件。采用χ2检验对不同菌种ESBLs阳性率进行比较。设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 ESBLs检测阳性率 121株大肠埃希菌中，43株产ESBLs，阳性率为35.53%;101株肺炎克雷伯菌中，33株产ESBLs，阳性率为32.67%;两种细菌ESBLs检测阳性率比较差异无统计学意义(χ2=3.40, P>0.05)。
2.2 药敏试验结果 产ESBLs及不产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对17种抗生素的药敏试验结果见表1。
由表1可见， 对不产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对17种抗生素耐药率明显低于产ESBLs菌株(χ2=29.91~106.64, P 均<0.05)。
3 讨论
目前检测ESBLs的方法较多，有双纸片协同试验(double disk synergy test, DDS)、三维试验、E-test、Vitek仪器鉴定等。DDS法为法国学者Jarlier等于1988年所建立，具有简便、廉价等优点，对产ESBLs细菌的检出率可达98%以上，适合临床实验室使用[2～4]。我国幅源辽阔，各地区、各抗菌药物使用情况差异较大，产ESBLs菌株流行情况、产ESBLs菌株耐药性差异也较大，并有逐年增加的趋势[5~7]。本次研究认为浙江嘉兴地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率分别为35.53%和32.67%，低于金华地区近年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的检出率[8]。
由于存在菌种接种效应，2004年NCCLs明确规定即使产ESBLs菌株体外敏感，也不能用于临床。Paterson等[9]研究产ESBLs菌株感染病例，发现坚持用体外中介的三代头孢菌素治疗的病例，最终临床治疗全部失败;其他病例采用体外药敏敏感的三代头孢菌试验敏感的三代头孢菌素治疗，治疗的失败率为58%。本次研究表明本地区产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第三代头孢菌素的耐药率很高，可能与头孢菌素目前大量使用及使用不规范有关。建议减少第三代头孢菌素作为产ESBLs菌株感染治疗的一线用药。
由于所有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌株均对碳青霉烯类抗生素亚胺培南敏感，本地区大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染治疗首选亚胺培南。产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对单环类β-内酰胺类的氨曲南均敏感、抑制剂复合抗生素阿莫西林/棒酸以及阿米卡星耐药率仅为18.60%~27.27%，故在临床上发现产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染时，可考虑采用这些抗生素作为治疗药物。
【】
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3 Sanders CC, Barry AL, Waashington JA, et al. Detection of extended-spectrum-β-lactamase-producing members of the family Enterobacteriaceae with the Vitek ESBL test[J]. J Clin Microbiol, 1996, 34(12): 2997-3001.
4 Thomson KS, Sanders CC. Detection of extended-spectrum β-lactases in members of the family Enterobactenaceae: Comparison of thedouble-disk and three dimensional test[J]. Antimicrob Agents Chemother, 1992, 36(9): 1877-1882.
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9 Patterson JE, Hardin TC, Kelly CA, et al. Association of antibiotic utilization measures and control of multiple-drug resistance in Klebsiella pneumoniae[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2000, 21(4):455-458.
