厄贝沙坦联合贝那普利治疗充血性心力衰竭临床观察
作者：潘伟忠 莫文梅 张聪武
【关键词】 厄贝沙坦 贝那普利 充血性心力衰竭
充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)有很高的病死率和致残率。血管紧张素转移酶抑制剂(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI)和β受体阻断剂已被众多的研究证实成为CHF的常用药物。近年来的研究表明[1]，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin receptor blockade, ARB)对CHF患者同样可产生有益的血流动力学效应，提高患者的生存率,且具有良好的耐受性。本次研究在应用洋地黄、利尿剂、β受体阻断剂基础上加用ACEI和ARB联合治疗，取得较好疗效，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择2005年9月至2008年4月龙游县人民收治的CHF患者78例，全部患者均经询问病史、体格检查、X线、心电图和超声心动图等检查确诊。按美国纽约心脏病学会心功能分级为Ⅲ级或Ⅳ级者予以入选,并除外窦性心动过缓、低血压、支气管哮喘，Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞、急性心肌炎、急性心肌梗死、严重肝肾功能不全患者和曾经有应用贝那普利或其他ACEI引起干咳病史者。随机分为对照组和观察组。对照组42例，其中男性23例，女性19例;年龄46～79岁,平均(65.29±4.96)岁，发病时间3～9年,平均(5.67±5.59)年;扩张型心肌病7例、冠心病21例、高血压性心脏病9例、心脏瓣膜病2例;心功能Ⅲ级23例、Ⅳ级19例。观察组36例，其中男性20例，女性16例;年龄47～77岁,平均(64.99±4.59)岁，发病时间3～9年,平均(5.81±5.05)年;扩张型心肌病8例、冠心病20例、高血压性心脏病8例、心脏瓣膜病3例。心功能Ⅲ级18例，Ⅳ级18例。两组一般情况差异无统计学意义(P> 0.05)。
1.2 方法 患者人院后对照组在常规应用洋地黄、利尿剂的基础上加贝那普利(北京诺华制药公司生产)10～20mg/d，治疗6～8周;观察组在常规应用洋地黄、利尿剂和加贝那普利10～20mg/d基础上同时加厄贝沙坦(江苏垣瑞医药股份有限公司生产)75～150mg/d，治疗6～8周;服药前均常规检查患者血压、心率、肝、肾功能、电解质、X线胸片，超声心动图测量左室收缩末内径、左室舒张末内径、左室射血分数，临床评价心功能;治疗6～8周后重复上述检查进行对比。
1.3 观察指标及疗效评定 观察两组用药前后心率、血压、心功能变化，心脏超声学变化及药物不良反应。治疗后心功能改善2级为显效，改善1级为有效，无变化或加重为无效。
1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以均数±标准差(■)表示，采用配对t检验;计数资料组间比较采用Ridit分析，设P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
所有患者都能耐受。无荨麻疹及血管神经性水肿发生。对照组和观察组均有1例发生低血压,但经停利尿剂等其他措施迅速恢复, 患者肾功能尿素氮、肌酐变化均在±10%以内。
2.1 两组之间疗效比较见表1
由表1可见，观察组总有效率优于对照组，差异有统计学意义(U=2.65，P<0.05)。
2.2 后两组心率、血压比较见表2
由表2可见，观察组治疗后心率、收缩压和舒张压均较治疗前降低(t分别=7.76、 5.25、5.01，P均< 0.05)。观察组治疗后心率、收缩压和舒张压与治疗前比较差异无统计学意义(t分别=0.54、 1.33、5.01，P均>0.05)。
2.3 两组治疗前后心脏超声学变化见表3
由表3可见，对照组左室收缩末期内径、左室舒张末期内径治疗后较治疗前有所下降，但差异无统计学意义(t分别=1.61，0.43，P均>0.05);观察组左室内径治疗后较治疗前明显下降，治疗前后比较差异有统计学意义(t分别=2.56， 2.59，P<0.05);射血分数治疗后两组均有上升，对照组治疗前后差异无统计学意义(t=0.98，P>0.05)，观察组治疗前后差异有统计学意义(t=2.34，P<0.05)。
3 讨论
近年来，随着分子细胞生物学研究的进展，心室重塑与神经内分泌活化在心力衰竭的发生上比血流动力学异常更占主导地位，阻断血管紧张素II (angiotensin II，Ang II)的病理生理作用被认为是治疗CHF的一项重要突破[2]。CHF的进展、恶化是由于血流动力学和神经内分泌因素相互作用的结果[3]。肾素一血管紧张素系统(renin-angiotensin system, RAS)的激活是CHF时心脏和血管重构的一个主要原因，Ang受体拮抗剂与ACEI通过不同机理拮抗RAS，发挥其逆转心脏和血管重构及防治CHF的疗效。然而，心脏内仅20%的AngⅡ通过转换酶途经，约80%是通过胃促胰酶，肽链内切酶等非转换酶系产生，故ACEI不能完全阻断Ang II的生物学怍用，引起醛固酮逃逸[4]。ARB可阻断经ACE途径和非ACE途径所产生的Ang II和血管紧张素I型结合，对Ang II作用的阻断比ACEI更完全，而对缓激肽的代谢无影响。厄贝沙坦即是基于以上机理高效特异地与细胞膜上的血管紧张素I型结合，拮抗循环和局部组织中AngⅡ生物学作用。因此，联合应用ACEI和ARB对产生的AngⅡ有更全面的阻断，同时保存由ACEI提供的缓激肽聚积的有益效应和带来由ATI受体刺激产生的抗肥厚作用，协同改善心衰预后。本次研究结果显示，CHF患者在常规治疗的基础上，联合应用厄贝沙坦、贝那普利较单独应用贝那普利能有效改善患者的临床疗效，使CHF的心功能改善显效率及总有效率显著提高(P<0.05)。副作用发生率相仿。因此，联合应用Ang II阻滞剂与ACEI是治疗CHF的又一新途径。
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1 刘海燕, 赵超美, 陈世客, 等. 厄贝沙坦与依那普利治疗慢性心力衰竭疗效的对比观察[J]. 西部医学, 2006, 18(2)：156.
2 戴闺柱. 慢性心力衰竭治疗的概念[J]. 中华心血管病杂志，2000，28(1)：75-76.
3 解斌. 循征医学与临床实践[J]. 医刊，2004，39(2)：29.
4 余国龙, 梁小秋. AT受体拮抗剂与ACEI在心脏重构心力衰竭防治中的比较[J]. 心血管病学进展, 2002, 23(1)：23-25.
