肩胛骨骨折治疗方法选择
作者：王小军 王宝虎 沈新云 徐龙
【关键词】 肩胛骨 骨 折 方法
肩胛骨骨折较少见，约占全身骨折的0.5%～1.0%，占肩部骨折的3%～5%，其往往由后上或侧上方的直接冲击力所致，90%的患者会发生联合损伤[1]。以往多以保守治疗为主。随着诊断技术、内固定材料的，采用手术治疗肩胛骨骨折者增多，以减少保守治疗所引起的肩关节外展疼痛及无力等并发症的发生。现就我院2002年8月～2007年8月收治的49例肩胛骨骨折患者临床资料进行分析，以探讨肩胛骨骨折治疗方法的选择。
1 临床资料
本组49例，男35例，女14例，年龄16～67岁，平均37岁。致伤原因：车祸伤29例，高处坠落伤11例，直接暴力打击伤9例。左侧19例，右侧23例，双侧7例。合并伤：腋神经损伤3例，肱骨骨折4例，同侧锁骨骨折、肩锁关节脱位、肩关节脱位共15例，多发肋骨骨折9例，血气胸4例。49例患者均行X线检查，其中47例行CT扫描及三维重建，根据Hardegger骨折分型标准[2]：肩胛骨体部骨折30处，肩胛颈骨折14处，盂缘骨折3处，盂窝骨折4处，肩峰骨折3处，肩胛冈骨折5处，喙突骨折3处，49例患者共涉及62处肩胛骨骨折。
2 治疗方法
2.1 非手术治疗 共17例，肩胛骨体部骨折粉碎严重无法内固定4例，肩胛骨上缘或外缘骨折10例，喙突尖骨折3例;17例因骨折移位<5mm，骨折块未损伤周围重要组织，而给予颈腕吊带、三角巾或外展架制动。同时根据中医骨折损伤三期内治法，早期活血理气，中期调和气血，后期补益气血治疗。4～6周后开始肩关节活动度(range of motion，ROM)锻炼，首先作钟摆样运动， 随后增加运动范围，6周后行X线检查，证实骨折骨性愈合后解除外固定，继续进行ROM锻炼，活动度改善后进行肌力训练。
2.2 手术治疗 共32例。因骨折移位明显，术前均行CT三维重建，于伤后2～20天内接受手术治疗。患者在全麻下进行手术，其中前方入路5例，用于处理喙突和盂缘前部骨折;后方入路20例，用于处理肩胛盂后上方骨折、盂窝骨折、肩胛颈骨折、肩胛冈骨折和肩胛体上、外方骨折及部分肩峰骨折;外侧缘入路4例，用于处理肩胛颈骨折、肩胛冈骨折、肩胛体外侧骨折及肩峰骨折;前后联合入路3例，用于处理肩峰、喙突、锁骨及肩胛颈的联合损伤等。尽可能解剖复位，必要时先用克氏针临时固定。其中肩胛骨体部骨折与肩胛冈骨折采用重建钢板固定，而肩胛盂缘骨折、外科颈骨折、解剖颈骨折均采用拉力螺钉固定。术中行X线检查，如骨折复位良好，逐层缝合，置负压引流管。术后患肢三角巾悬吊保护，疼痛缓解后即开始被动肩关节活动度练习和非负重的主动外展、上举等功能锻炼，同时也给予中药治疗。6～8周后即可逐渐开始完全范围的功能锻炼。
3 结果
本组49例，手术组失访3例，其余46例获随访3～36个月。骨折均愈合，愈合时间8～11周。根据Hardegger等[2]功能评定标准：优：肩关节活动不受限，肩周无疼痛，外展肌力V级;良：肩关节活动略受限(外展功能丧失<30°)，剧烈活动时肩周偶有疼痛，外展肌力Ⅳ级;可：肩关节活动中度受限(外展功能丧失30°～40°)，日常活动及剧烈活动时肩周疼痛，外展肌力Ⅲ～Ⅳ级;差：肩关节活动严重受限(外展功能丧失>40°)，肩周严重疼痛，出现骨性关节炎或关节强直。保守治疗17例中，优9例，良5例，可3例，差0例;手术治疗32例中，优17例，良7例，可5例，差0例，失访3例。本组保守治疗优良14例，手术治疗优良24例，总优良例数38例。保守治疗与手术治疗的优良率差异无显著性意义(P>0.05)。
4 讨 论
肩胛骨骨折大多与高能量、多系统损伤相伴发生。传统的治疗以非手术治疗为主，但有些肩胛骨骨折非手术治疗后会遗留肩关节僵硬、疼痛、活动障碍等后遗症。近年来对严重移位的肩胛骨骨折采用手术治疗取得较好疗效[3]，以致出现过度手术的倾向，因此，肩胛骨骨折的治疗策略就显得尤为重要。
4.1 治疗方法选择 肩胛骨骨折无论是保守治疗，还是手术治疗，其目的都是为了恢复患肢功能，减少并发症和防止远期关节退行性改变的发生。肩胛骨周围有较多肌肉包绕和丰富的血液供给，特别是肩胛骨体部，其前后面的肌肉对骨折起着“夹板”样的作用。因此肩胛骨骨折多数移位较轻，可采用保守治疗，例如应用颈腕吊带悬吊或外展架固定。
肩胛骨骨折多合并多发伤，而且合并伤的病情往往较重，应待生命体征稳定、患者能耐受手术时方可进行手术。对于影响盂肱关节的肩胛骨骨折，切开复位不仅能够恢复肩盂关节面的平整，更重要的是通过切开复位，恢复作为肩胛带重要组成部分的肩胛骨的解剖结构，并由此恢复肩关节周围肌肉正常张力和肩胛带正常的生物力学环境，减少后期并发症的发生[4]。 一般宜在伤后1～2周内手术，超过3周的肩胛骨骨折复位比较困难，即使手术也难以取得良好效果，因此，不主张手术治疗。
4.2 手术指征 ①体部骨折移位明显或体部外缘骨折刺入盂肱关节，影响关节活动;②肩胛颈骨折移位≥10mm和横断面、冠状面成角≥40°，或合并有肩关节上部悬吊复合体(superiar shoulder suspensory complex，SSSC)损伤;③喙突骨折合并喙肩韧带或喙锁韧带损伤，出现分离移位或压迫血管神经;④肩峰骨折下陷5～8mm，影响肩袖功能及肩峰下关节活动;⑤肩胛冈骨折5～8mm或粉碎性骨折影响冈上下肌正常滑动;⑥盂缘骨折累及盂窝前部1/3或后部1/3并移位>10mm或合并肱骨头脱位、盂肱不稳;⑦盂窝骨折关节面台阶移位>5mm或合并SSSC损伤;⑧肩胛骨骨折合并锁骨骨折、血管神经损伤、肩锁关节脱位、肩关节功能障碍;⑨肩胛骨开放性骨折。
4.3 功能锻炼 保守治疗的患者因早期骨折不稳定，需外固定4～6周，X线显示有原始骨痂形成后再开始肩部功能锻炼，同时配合中医三期用药有利于骨折的恢复。手术内固定患者，只要内固定牢固，术后3～4天即可开始功能锻炼。无论是保守治疗，还是手术治疗，肩胛骨骨折预后多存有不同程度的患肢外展或上举功能受限，多为受伤时或术中损伤肩袖所致。因此，功能锻炼时更应注意外展及上举功能的锻炼，可采用手指爬墙法及箭步云手法锻炼肩关节的上举及外展功能。
【】
1 Cole PA.Scapula fractures.Orthop Clin North Am，2002，33(1)：1?18
2 Hardegger FH，Simpson LA，Weber BG.The operative treatment of scapular fractures.J Bone Joint Surg Br，1984,66(5)：725?731
3 贾 健.肩胛骨骨折的分类及手术治疗.中华骨科杂志，2003，23(2)：100?104
4 Khallaf F,Mikami A，Al?Akkad M.The use of surgery in displaced scapular neck fractures.Med Princ Pract，2006,15(6)：443?448
