扶正托毒清热活血法治疗糖尿病合并有头疽62例

【关键词】  糖尿病 有头疽 扶正 托毒 清热 活血法

  Que HF, Tang HJ, Xing J, Wang YF, Xiang HY, Liu XD, Xu JN, Shen L, Shan W. J Chin Integr Med/Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008; 6(10): 1065?1067.

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    DOI: 10.3736/jcim20081016Open Access

    Clinical study of Fuzheng Tuodu Qingre Huoxue therapy in treating 62 diabetic patients with deep rooted carbuncle

    Hua?fa QUE, Han?jun TANG, Jie XING, Yun?fei WANG, Huan?yu XIANG, Xiao?dong LIU, Jie?nan XU, Liang SHEN, Wei SHAN

    Institute of Chinese Traditional Surgery, Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China

    Keywords: diabetes mellitus; deep rooted carbuncles; strengthening body resistance; draining toxin; clearing heat; activating blood

    有头疽是发生于肌肤间的急性化脓性疾病，为消渴病患者的常见并发症，多发生于项后和背部，易出现内陷变证而危及生命。1990年3月～2007年4月，上海龙华中医外科研究所以扶正托毒清热活血法为大法，分期辨证论治、内外结合、中西医结合治疗糖尿病合并有头疽62例，取得满意疗效。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  62例患者均为就诊于上海龙华医院的住院病人，男51例，女11例，年龄37～86岁，平均（61.01±5.38）岁，其中45岁以上者58例，占93.5%，60岁以上47例，占75.8%。糖尿病病程0～15年，平均（4.25±8.45）年；有头疽病程3～62 d，平均（23.53±17.43）d。疮肿面积在4.5 cm×3.5 cm～45 cm×40 cm；项部发病者36例，背部17例，肩部9例。并发脓毒败血症18例，糖尿病酮症酸中毒15例，肾功能不全12例，弥漫性血管内凝血1例。空腹血糖6.7～39.5 mmol/L，平均（10.69±3.41）mmol/L，其中6.7～7.8 mmol/L者6例，7.8～11 mmol/L者20例，11～17 mmol/L者11例，＞17 mmol/L者25例；外周血白细胞在4.5×109/L～28.6×109/L，其中大于10×109/L者39例。62例病人均作疮面分泌物细菌培养，59例标本呈阳性，阳性率为95.16%，常见菌种为金黄色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌等。

    1.2  治疗方案

    1.2.1  基础治疗  25例空腹血糖高于17 mmol/L及12例合并肾功能不全患者应用胰岛素迅速控制血糖，待血糖控制至6～8 mmol/L，逐步以口服降糖药取代胰岛素；其余31例高血糖患者均口服降糖药控制血糖。对于重症感染者，根据疮面脓液细菌培养及血培养结果选择足量高度敏感的抗生素短期大剂量使用，迅速阻止毒邪扩散，控制败血症，扭转病势。危重阶段过后，及时停用抗生素，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，积极给予支持疗法。

    1.2.2  内治法  内服扶正托毒清热活血方：生黄芪30 g，皂角刺12 g，生地黄15 g，赤芍15 g，丹参30 g，金银花15 g，蒲公英30 g，生甘草6 g。局部红肿高突，灼热疼痛，根脚收束，脓出稠黄，化脓脱腐迅速，若伴全身发热、口渴、尿赤、舌苔黄、脉数有力，属火毒凝结证，共11例，加黄连、黄芩、野菊花、连翘、牛蒡子、白花蛇舌草、生石膏、僵蚕、生大黄等；若伴全身壮热（朝轻暮重）、胸闷泛恶、舌苔黄腻或白腻、脉濡数，属湿热壅滞证，共29例，加姜半夏、陈皮、薏苡仁、苍术、厚朴等。局部疮形平塌，根盘散漫，不易化脓，腐肉难脱，脓水稀少或带血水，疼痛剧烈，若见疮色紫滞，或伴全身壮热烦躁、少思饮食、口渴多饮、大便燥结、小便短赤、舌质红、舌苔黄燥、脉细数，属阴虚火炽证，共16例，加玄参、麦冬、山药、石斛、沙参、百合等；若见疮色灰暗不泽，脓液色带灰绿，或伴全身畏寒高热或身热不扬、精神萎靡、面色少华、口渴不欲饮、大便溏薄、小便频数、舌质淡红、舌苔白或微黄、脉细无力，属气虚毒滞证，共6例，加太子参、白术、茯苓、当归、白芍、桔梗、白芷等。

    1.2.3  外治法  敷贴疗法：初起，局部疮周红肿灼热甚，脓头尚未溃破者，用金黄膏盖贴箍围聚肿；局部疮周红肿灼热不甚者，用青黛膏盖贴；脓腐已净，肉芽生长缓慢时，用白玉膏、红油膏盖贴。62例患者均应用此法。

    祛腐生肌法：溃脓期疮面溃腐，形似蜂窝，予八二丹掺疮口提脓祛腐；如脓水稀薄而带灰绿色者，改用七三丹，外敷金黄膏；对因筋膜间隔形成的脓腔，用大小适中的脱脂棉球蘸五五丹或八二丹，轻轻填于脓腔，以促使化腐溃脓；脓腐大部脱落，疮面渐洁，改用九一丹外掺，外敷红油膏。后期疮面脓腐已净，新肉渐生，以生肌散、白玉膏生肌收口。62例患者均应用此法。

    药捻引流法：对脓成但溃脓不畅，脓腐阻塞疮口，状似蜂窝，脓液蓄积者，用药线蘸八二丹插入多枚疮口，蚀脓引流。共27例患者应用此法。

    切开排脓法：疮肿局限，中央高起，触诊有波动感，疮周按之已软者，作“＋”或“＋＋”字形切开手术，外掺八二丹。切开时注意切口宜小，不超过疮肿红肿范围，务求脓泄畅达，并注意尽量保留皮角，既不破坏护场（痈疡防御圈），又有利于早日生肌长肉，并且愈合后瘢痕也小。共48例患者应用此法。

    蚕食疗法：对疮面大而深，大块腐肉组织难以脱落者，在血糖稳定、感染控制的基础上，应分期分批逐步修剪清除腐肉，以不出血或稍有出血，无明显疼痛为度。共18例患者应用此法。

    拖线疗法：疮肿面积巨大者，常规切开引流治疗多遗留较大手术瘢痕，且疮腔巨大，疮面愈合时间长，此时可行拖线疗法。在常规消毒、麻醉下，采取低位辅助切口，用银质球头探针将4～6股医用丝线（国产4号）贯穿于两个疮口之间，两端打结，使之呈圆环状。放置在内的丝线，应保持松弛状态，以来回能自由拖动为度。每天换药时拉出腔内拖线部分，搽八二丹、九一丹于丝线上，将丝线来回拖拉数次，使药粉拖入腔内，10～14 d后拆除拖线，加垫棉压迫7～10 d，疮腔即可愈合。共9例患者应用此法。

    垫棉压迫疗法：适用于疮面腐肉已尽，留有空腔，皮肤与新肉一时不能粘合者。通过加压包扎，促进腔壁粘连、闭合。共32例患者应用此法。

    1.3  疗效评判标准  根据国家中医药管理局医政司制定的《中医病证诊断疗效标准》［1］及《上海市中医病证诊疗常规》（第2版）［2］进行疗效评定。临床痊愈：体温正常，全身症状消失，局部红肿热痛消失，疮口愈合。好转：体温正常，全身症状明显减轻，局部红肿热痛消失，疮口未完全愈合。无效：全身及局部症状未见改善或加重，或并发“内陷”。

    2  结  果

    62例患者，临床痊愈51例，好转11例。痊愈率82.3%，痊愈时间21～103 d，平均（63.56±47.21）d。

    3  讨  论

    3.1  消渴并发有头疽的病因病机  62例消渴并发有头疽患者，45岁以上患者发病率最高，达93.5%，其中60岁以上发病者，达75.8%。高年之人脏腑功能失调，正气不足，加之素患消渴，阴虚之体，水亏火炽，火毒蕴结炽盛，热灼营血，瘀血阻滞，则成痈疽，久则耗伤正气，正虚举托无力，不能化腐成脓，托毒外泄，其病绵延难愈；又消渴之人，多喜膏粱厚味，而致湿浊内生，湿热互结，复因感受外邪或挤压等，以致内外毒邪凝聚肌肤，气血运行不畅，经络阻滞，肌肤失养，瘀久化火蕴毒而成痈疽。可见消渴并发有头疽发病与湿、热、火毒、气血瘀滞及正气内虚关系最为密切［3］，其基本病机为正气内虚，不能托毒外泄，邪毒内侵，湿热火毒炽盛，气血瘀滞，其病为本虚标实之证。其中正气内虚为本，气血瘀滞、湿热火毒炽盛为标，因而当以扶正托毒清热活血法为主。

    3.2  分期辨证论治，扶正托毒贯穿始终  消渴并发有头疽，其辨证多为正虚邪盛，临证必须扶正与祛邪同施，不仅要抓住湿热火毒炽盛、气血瘀滞的病机，更要重视正气内虚，不能托毒外泄，邪毒内侵的关键环节，在治疗中注重扶正、托毒、清热、活血。我们认为临证不论阴阳、寒热、虚实，均应以扶正托毒、透脓达邪外出为宗旨，并贯穿始终，以促使毒邪移深就浅，化腐溃脓，载毒外泄，使疽毒不致向外扩散或平塌内陷，自能化逆为顺，达正盛邪却，疾病向愈的目的。然而，本病乃先有糖尿病，后并发有头疽，糖尿病为本，有头疽为标。有头疽为急症，急则治其标，重视清热祛邪、活血和营在治疗中的作用。清热祛邪当以清热解毒、清气分之热与清营凉血相结合，并根据其症状，审其病程，划分阶段，同时结合发病部位及其邪毒的轻重、气血的盛衰和年龄大小等情况而制宜。有头疽急性发作期，病势骤急，迅速，病情重危，湿热火毒炽盛呈蔓延之势，正邪相争剧烈，急则治其标，治宜大剂量凉血清热利湿解毒祛邪之品制邪保津存阴，迅速截断扭转病势，并佐以黄芪、皂角刺、白芷、桔梗等扶正托毒，根据病情灵活掌握剂量，促使毒邪移深就浅，易于化脓，毒随脓泄；并且对局部疮肿不宜过早采取彻底清创等手术疗法，以防疮肿蔓延扩大，病情加重。有头疽好转缓解期，湿热毒邪十去七八，正气亏耗，正虚难以鼓邪外出和推动血行，治当凉血清热利湿解毒之品递减并渐停，活血和营、扶正托毒之品渐增，应视正气虚弱情况不同而用扶正托毒之法，如清热托毒、益气托毒、养阴托毒、温补托毒，使正气渐复、气血充盈、托毒外达，正胜邪退而收功，并注重局部外治法的综合有序联合运用。此外，尚应根据发病部位的不同，辨证用药［4］。背部两旁为足太阳膀胱经所主，膀胱经为多血少气之经，发于背部两旁者治疗宜注重生黄芪、皂角刺、穿山甲、白芷、丹参、生薏苡仁等补托活血之剂的应用，促其起发，并选用藁本、羌活、黄柏等引经报使之品；背部正中，为督脉所主，发于背部正中者多阳亢热极而生，治疗宜注重水牛角、金银花、牡丹皮、黄连、石膏等凉血清热解毒之剂的应用。

    3.3  综合运用外治法  “外科之法，最重外治”。外治精当与否，可决定病势之进退、转归。临证必须加强内外治疗的协同作用，我们在全身辨证论治调节整体的同时，尤其注重疮面的局部辨证治疗，常根据疾病不同阶段或不同症状分阶段综合有序地联合运用中医外科临床独特的诊疗技术如贴敷、药捻、切开扩创、拖线、蚕食、垫棉等。早期可用金黄膏围箍疮毒聚脓，令其根脚收束，不致毒邪扩散，以八二丹药线插入多枚疮口，拔毒蚀脓祛腐，引导脓毒外泄，防止毒邪蓄积，加速祛腐过程，从而促使内蓄之脓毒排出，腐肉脱落；中期，可适时行切开排脓术，切口大小不超过疮肿红肿范围，以免破坏护场（痈疡防御圈）而导致毒邪走散，并行蚕食方法，使毒随脓泄，肿消痛止。对疮肿面积巨大者，可行对口引流方法，并选用由药捻引流、挂线疗法发展而来的拖线疗法，通过掺有提脓祛腐药的丝线拖拉以排净脓腐，并须清除变性坏死的腐肉组织，以利于肉芽、上皮组织生长，待脓腐尽后，撤除丝线，并配合垫棉压迫疗法，既可避免彻底扩创引流引起的疮面大、损伤重、修复时间延长等不足，又可加速疮面愈合，缩短疗程。

    3.4  中医为主，中西结合  消渴并发有头疽，病势骤急，发展迅速，若疮肿巨大，湿热毒邪炽盛症状明显者，常有疽毒内陷之变，病情甚为严重。从西医角度，该病或并发严重糖尿病，或并发糖尿病酮症酸中毒，或并发全身性化脓性感染的脓毒败血症，或局部疮面混合感染，应中西医结合治疗。在重用扶正托毒清热活血中药治疗时，必须全程积极治疗糖尿病，迅速控制血糖，注意维持水、电解质及酸碱平衡、营养补给；对于急性重症感染者，应根据血培养或疮面脓液细菌培养结果选择高度敏感的抗生素短期大剂量使用，有类似箍围药的箍集围聚、收束疮毒之功，可促使疮形缩小，趋于局限，不致走窜，迅速阻止毒邪扩散，控制脓毒败血症，截断扭转病势，平稳度过疽毒内陷期；在危重阶段过后，肿势不再扩散，肿形渐高，脓出增多时，应及时停用抗生素，避免抗生素长时间应用的毒性反应、耐药性或二重感染等副作用，也可避免僵肿形成、脓液难成和毒难随脓外泄等不良事件的发生。

【】
  1 State Administration of Traditional Chinese Medicine. Diagnostic and therapeutic effect evaluation criteria of diseases and syndromes in traditional Chinese medicine. Nanjing: Nanjing University Press. 1994: 38. Chinese.

国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准. 南京: 南京大学出版社. 1994: 38.

2 Shanghai Municipal Health Bureau. Criteria for diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine syndromes in Shanghai. 2nd ed. Shanghai University of Traditional Chinese Medicine Press. 2003: 147?148. Chinese.

上海市卫生局. 上海市中医病证诊疗常规. 第2版. 上海: 上海中医药大学出版社. 2003: 147?148.

3 Lu DM. Surgery of traditional Chinese medicine. Beijing: Traditional Chinese Medical Publisher. 2004: 138?150. Chinese.

陆德铭. 中医外. 北京: 中医药出版社. 2004: 138?150.

4 Que HF. Cases of hematosepsis complicated by carbuncle on the back and diabetes. Zhong Yi Za Zhi. 1998; 39(7): 425?427. Chinese.

阙华发. 糖尿病、背痈并发败血症病案. 中医杂志. 1998; 39(7): 425?427.