老年人腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理
作者：周礼湘 冯联忠 费建国 倪全法 秦红波
【关键词】 老年人
随着老年人口的逐年增加及饮食结构的变化，胆囊炎和胆囊结石已成为老年人群的常见病和多发病。腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecy- stectomy,LC）经过十余年的，这一技术已得到广泛使用，具有创伤小、痛苦轻、恢复快和安全可靠等优点。实践证明，即使80岁高龄患者，LC亦是安全的[1]。本次研究共对485例60岁以上的老年患者施行腹腔镜胆囊切除术，现就其围手术期处理的体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2000年1月至2O07年12月嘉兴市第二普外科对485例老年患者施行腹腔镜胆囊切除术，其中男性203例，女性282例，年龄60～83岁，平均（66.41±3.72）岁。其中慢性结石性胆囊炎391例、胆囊息肉45例、急性胆囊炎49例。病程2d～30年不等。术前并存其它慢性疾病者387例，包括肝硬化352例、高血压163例、慢性支气管炎108例、肺气肿38例、糖尿病54例，其中276例同时具有2种以上并存疾病。有上腹部手术史者18例、下腹部手术史者42例。
1.2 方法
术前作详细的体检，常规检查血尿常规、出凝血时间、肝肾功能、空腹血糖、腹部B超、心电图、胸部摄片，肺功能和心脏超声心动图检查，对胆囊炎急性发作患者术前置胃管和导尿管。均采用气管插管静脉复合麻醉，采用四孔法手术，分别在脐下(或脐上)、剑突下、置入10mm 套管钱（trocar），根据胆囊的位置分别置入5mm trocar，术中CO2气腹压力维持在10～12mmHg。术中及手术当天严密监测血压、心电、脉搏及血氧饱和度，并供氧8h以上，帮助患者排出体内CO2，防止高碳酸血症。
2 结果
460例腹腔镜手术成功，成功率为94.85%(460/485)。手术时间20～160min，平均（45.10±16.20）min。中转开腹25例，其中18例因胆囊三角区炎性粘连解剖不清，7例因早期胆道镜技术欠佳，术中胆道造影示胆总管结石而开腹行胆囊切除、胆总管切开取石T管引流术。术后4例出现胆漏行保守后痊愈，10例出现剑突下切口感染，8例出现肺部感染，均经对症治疗后痊愈。
3 讨论
由于老年患者多脏器退行性改变，故常合并多种疾病，需要重视老年患者合并症的处理如肝硬化、心血管疾病及慢性呼吸系统疾病。由于嘉兴地处长江流域，大部分老年患者均有血吸虫病史，术前了解并积极改善肝功能及肝脏代偿能力，其判断指标有血浆白蛋白水平、凝血酶原时间、血清胆红素含量及有无腹水。对于肝功能Child A级者无需特殊治疗即可实施手术；对于ALT升高＞正常值5倍，凝血酶原时间延长，腹水征阳性，白蛋白＜30g/L者为手术禁忌，应先进行改善肝功能的内科治疗，待肝功能处于Child A或 B级时进行手术，术后常规予以护肝治疗[2]。对合并心血管系统疾病的患者术前要充分估计其对手术的耐受性、心电图有无异常，更重要的是估计心功能状态。对于较严重的心肌缺血和心律失常，应行24h动态心电图，术前应积极治疗，改善心肌供氧，纠正心律失常；对合并窦性心动过缓者，术前安装临时起搏器，术中在起搏器工作时停用电凝沟和电凝棒，以免影响心脏起搏功能[3]。术中在保证手术野的前提下，尽量降低腹内压，一般在10～12mmHg左右，以减少气腹对循环呼吸的影响[4]；尽量缩短手术时间，手术应由技术熟练的医师完成。老年患者常患有慢性呼吸道疾病，比如支气管炎和肺气肿等，术前要练习作深呼吸和咳嗽，以增加肺通气量，可给病人祛痰剂和雾化吸入，使痰液稀薄易于咳出。吸烟的病人入院后必须戒烟。由于开腹胆囊切除，无论何种切口，均有不同程度的创伤，术后切口疼痛以及术后腹胀使病人怕咳嗽、排痰受限，易发生肺部感染，而腹腔镜手术腹壁切口很小，创伤小、对生理功能干扰小，术后仅有轻微的切口疼痛，不影响患者呼吸及咳嗽的生理机能，术后要鼓励病人尽早活动，病人也乐意接受作深呼吸或咳痰功能。从而减少了肺不张和肺部感染的可能性。
由于本次研究中多数患者均有血吸虫肝硬化病史，肝左右叶比例失调多见，常存在胆囊异位，偏向于右膈顶，因此腹腔镜进入腹腔后，术者应先了解胆囊位置及其与周围组织有无粘连及粘连情况、致密程度，根据胆囊具体位置再决定5mm trocar的戳孔点。对有粘连的病人，可从肝缘分离。显露胆囊后，再沿着胆囊逐渐分离，对肿大的胆囊，钳夹困难，同时影响手术视野，可先穿刺减压，明确胆囊三角的三管关系，是避免损伤胆总管的关键。对胆囊炎症较重患者，可采用吸引器吸刮法钝性分离胆囊三角，准确辨认胆总管、肝总管、胆囊管关系后方可断离胆囊管。在胆囊管置钛夹前，先以分离钳钳夹胆囊管，若管壁柔软说明内无结石残留，若有细小结石，可以分离钳将其往胆囊体方向推挤，然后在胆囊壶腹侧先置钛夹，以防结石再次滑落。切断胆囊管后，要在胆囊浆膜下间隙分离胆床，尽可能多留一些胆与肝相连部分的纤维组织，便于切除胆囊后电凝止血，当术中发现胆囊炎症较重，粘连广泛，解剖关系不清，手术出血较多，又无把握切除胆囊，或疑有胆管损伤时，应该中转开腹尽可能减少手术并发症的发生。本次研究485例患者中有25例患者中转开腹，与其他研究结果相近[3]。LC放置腹腔引流有利于及早发现术后胆囊动脉出血、胆道损伤等并发症，可尽早作相应处理，也利于防止膈下脓肿[5]，因此对一些局部有出血或胆漏可能的患者，安置引流是有必要的，能有效的避免术后再次手术探查，本次研究4例胆漏因术中放置引流管达到了预期引流效果。
综上所述，只要严格掌握手术适应证，术前做好充分准备，对并存病进行有效地控制，术中严密监测，操作仔细、熟练，加强术中、术后并发症的预防，对于老年病人来说，LC是安全可靠的，且更为适合，应为首选术式[6]。
【】
１ Tambyraja AL, Kumar S, Nixon SJ. Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older[J]. World J Surg, 2004,28(8):745-748.
2 郭振武. 胆道外科疑难危重症学[M]. 天津：天津技术出版社, 1999, 452.
3 邵天松, 伍冀湘, 梁杰雄. 老年人腹腔镜胆囊切除术118例报告[J]. 微创外科杂志, 2006, 6(3):201-203.
4 刘建平, 王小农, 刘凤恩, 等. CO2气腹压对老年人腹腔镜下胆囊切除术后恢复的影响[J]. 赣南医学院学报, 2005, 25(1):98-99.
5 梅京松, 何德林, 钟学. 急诊腹腔镜胆囊切除术中放置引流的作用[J]. 中国内镜杂志, 2003, 9(2):65-68.
6 保红平, 方登华, 高瑞岗, 等. 腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J]. 中华普通外科杂志, 2004, 19(10):598-599.
