肥胖患者腹腔镜下阑尾切除术50例报道
【关键词】 腹腔镜阑尾切除术
腹腔镜阑尾切除术对普通患者的优势并不十分突出，但对肥胖患者，特别是肥胖女性患者，其优点很明显[1]。本次研究对50例肥胖患者行腹腔镜下阑尾手术切除，疗效显著。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年3月至2008年3月永康市第一人民外一科收治阑尾炎（包括急性、慢性） 1 400余例，其中对肥胖患者阑尾炎50例实行腹腔镜下阑尾切除术。肥胖的标准按体重指数（body mass index, BMI）≥25%、腰围（WHO标准）：男性＞94cm、女性＞80cm入选，其中男性21例、女性29例，年龄15～63岁，平均（42.16±9.80）岁。包括：急性单纯性阑尾炎7例、急性化脓性阑尾炎8例、急性坏疽性阑尾炎11例，伴穿孔腹膜炎9例、慢性阑尾炎24例。慢性阑尾炎均根据临床表现、消化道钡餐检查确诊。合并胆囊结石或卵巢囊肿3例。
1.2 手术方法
全部病人采取气管插管全身麻醉，取仰卧位。头低脚高，左倾20～30度。采用三孔法：脐孔下缘10mm切口置入腹腔镜，双侧髂前上棘水平腹直肌外缘5mm切口作操作孔，气腹13mmHg。首先探查腹腔，明确诊断后，提起阑尾可直接用分离钳沿阑尾壁电凝分离系膜直至阑尾根部，系膜不作结扎。也可在右下腹套管针（trocar）导入3/0可吸收线在阑尾根部与系膜间穿过导出，体外打结，用推结器套扎系膜。处理系膜后用1/0可吸收线套扎阑尾根部，切断，电灼残端，不做荷包缝合。切断的阑尾经脐孔trocar管腔取出。腹腔有较多脓液的病例作腹腔冲洗并可置引流管。缝闭脐孔，手术结束。
2 结果
全部病例手术过程顺利，手术时间25～60min，平均（40.13±9.86）min，平均下床活动时间（12.10±2.21）h，平均出院时间（4.29±1.25）d，伤口无一例感染，无其他并发症。
3 讨论
肥胖患者的阑尾炎多有慢性腹痛的病史[2]，由于肥胖，腹部压痛位置变化、临床体征不典型，加之肥胖病人多畏惧手术，而且肥胖的患者开腹手术切口感染的机会较多、手术难度较大，医生的措施相对保守，形成慢性过程，因而临床上缺乏典型的阑尾炎症状体征，多以腹痛待查就诊。临床上行消化道钡餐X线检查，根据阑尾的显影特征，可以明确诊断。有些病人临床症状不典型，拖延病情，等确诊后，往往出现阑尾化脓、坏疽、甚至穿孔性腹膜炎。在临床治疗上开放手术往往采取较大切口探查，外科医生多取右侧经腹直肌切口，便于延长，利于显露。因为麦氏切口若不离断肌肉，切口大小受限。病人除腹壁厚实，更主要的是阑尾系膜粗短肥厚，盲肠固定，开放手术往往如井底作业，给操作增加难度，不利于腹腔脓液冲洗干净。据相关资料统计分析，肥胖患者开腹阑尾炎手术切除的伤口感染率明显高于其他病人，分析原因主要有：①腹壁厚度大、脂肪组织多，垂直供血血管相对距离较长，皮下组织相对供血不足，容易出现伤口脂肪液化；②肥胖患者炎性阑尾相对粗大，系膜肥厚、固定，位置较深，不易游离；③手术视野狭小，操作受限，切除过程时间相对长，增加切口的暴露时间及腹壁切缘和阑尾接触的时间，易引起伤口感染[3]。
对肥胖患者的腹腔镜下阑尾切除手术，体会有以下几方面的优势：①和传统手术入路不同，腹腔镜手术首先在脐部周围建立一个10mm的套管孔。无论人肥胖或瘦，脐部是腹壁最薄的部位，受肥胖因素影响较小，容易放入第一个trocar。由此伸入腹腔镜镜头，在直视下可安全地在左右下腹分别放入一5mm trocar，通过上述三孔进行操作、切除阑尾；②寻找阑尾方便快捷，腹腔镜由脐孔处trocar伸入，其视野广阔，不像开放手术时的管状视野，可对整个腹腔进行查看。通过2个5mm的操作钳配合，很容易将阑尾暴露出来；③切除阑尾方便易行，尽管肥胖患者阑尾系膜肥厚粗短，腹腔镜下手术不需将阑尾提出切口处理系膜，只需稍将阑尾提起，利用超声刀、或用钛夹结扎、或直接用丝线结扎后切断阑尾动脉，然后游离阑尾系膜，用套扎线从根部结扎阑尾后予以切除。或用丝线结扎后，残端荷包缝合包埋；④取出阑尾的方式：腹腔镜下切除阑尾后，通过trocar将阑尾取出，避免了阑尾组织和腹壁直接接触，因而避免了切口感染。做法是用5mm的腹腔镜镜头照射，利用10mm的trocar取出阑尾。如果阑尾过于肥大，放入一个医用手套，将阑尾放入其中，将手套口顺行提出trocar外，直视下将手套内阑尾组织破碎取出；⑤便于腹腔冲洗，气腹的建立，增加了腹腔的手术空间，通过腹腔镜的冲洗吸引器，可以将盆腔以及左右侧肠间的炎性渗液吸引冲洗干净，减少术后腹腔残余脓肿、积液的机会。
本次研究曾经对慢性腹痛临床上多种检查而原因不明的患者用腹腔镜探查，当分离粘连后发现是异位阑尾的炎症，在镜下予以切除阑尾，避免了过去大切口广泛探查所引起的手术创伤，收到了良好的临床效果。另外对于女性患者在探查切除阑尾的同时，对子宫附件可全面地直视检查[4]。有2例慢性阑尾炎患者合并有卵巢囊肿，经手术台上请妇科医生会诊后，一并将卵巢囊肿在腔镜下予以切除。1例患者在有阑尾炎疾病的同时，合并有慢性胆囊炎胆囊结石，在切除阑尾炎的同时，同时行腹腔镜下胆囊切除。腹腔镜阑尾切除对肥胖患者有明显优势，创伤小，易于手术操作，效果突出。
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１ Wu JM, Chen KH, Lin HF, et al. Laparoscopic appendec-tomy in pregnancy[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2005, 15 ( 5 ) :447-450.
2 Hosseini SV, Haghbeen M, Yarmohammadi H, et al. The therapeutic value of elective laparscopic appendectomy in the management of elective lapprscopic appendectomy in the management of chronic abdominal pain[J]. Saudi Med J, 2005, 26(9)：1482-1483.
3 Katkhouda N, Mason RJ, Towfigh S, et al. Laparscopic versus open appendectomy：a prospective randomized dou-bleblind study[J]. Ann Surg, 2005, 242(3)：439-448.
4 Lorenz EP, Ehren G, Schmidt M, et al. Laparoscopic appen-dectomy as standard procedure. technique and outcome in 409 patients[J]. Zentralbl Chir, 1998, 4（2）：97-100.
