玻璃体内注射曲安奈德对眼压的影响
【摘要】 目的 观察玻璃体腔曲安奈德注射(IVTA)继发性黄斑水肿后对眼内压(IOP)的影响。方法 对47例(47眼)糖尿病性视网膜病变或视网膜中央静脉阻塞继发黄斑水肿的患者, 予IVTA 4mg/0.1ml治疗。观察术前和术后1月、3月和6月后的最佳矫正视力(BCVA)和眼压改变情况。结果 患者术后1、3、6月BCVA分别为0.36±0.25、0.39±0.28、0.29±0.25，与术前（0.15±0.12）比较均提高，差异均有统计学意义(t分别＝4.72、4.85、3.21，P均＜0.05)；术后1、3、6月的眼压分别为（18.46±3.87）mmHg、（17.24±4.21）mmHg、（16.34±5.25）mmHg，较IVTA术前基础眼压（13.76±2.18）mmHg分别升高了34.01%、24.95%、17.98%，最高达44mmHg，差异均有统计学意义(t分别＝3.25、3.48、2.51，P均＜0.05)，但眼压超过正常范围者经局部应用降眼压药物后均能控制。随访期间未发现青光眼患者。结论 IVTA在短期治疗继发性黄斑水肿对IOP的影响是存在的，但是可控的,治疗是安全有效的。
【关键词】 玻璃体腔注射； 曲安奈德； 黄斑水肿； 眼压
Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ To evaluate the effects of intravitreal triamcinolone acetonide(IVTA) on intraocular pressure(IOP) after the treatment of macular edema. Methods Forty-seven eyes of 47 patients with macular edema due to diabetic retinopathy (DR) or central retinal vein occlusion(CRVO) underwent IVTA with 4mg/0.1ml. Best-corrected visualacuity (BCVA) and IOP were observed before treatment and one month, three months, six months after treatment. Results Of all eyes the average BCVA was (0.15±0.12) before treatment, while one month, three months, and six months after treatment, the average BCVA was (0.36±0.25), (0.39±0.28) and (0.29±0.25) respectively, which had statistical significances compared with that before treatment (t=4.72,4.85,3.21,P＜0.05).Meanwhile, Of all eyes IOP was normal ranging 11~18mmHg (13.76±2.18）mmHg before treatment, while one month, three months, and six months after treatment, the average IOP was (18.46±3.87)mmHg,(17.24±4.21)mmHg and (16.34±5.25)mmHg respectively, which had statistical significances compared with that before treatment(t=3.25,3.48,2.51, P＜0.05). Some eyes had high IOP temporarily, but IOP could be controlled with topical medicines in all patients during observational period. Conclusion IOP elevation after treatment with IVTA 4mg/0.1ml is existing in a short time. It can be controlled and the treatment was safe and effective.
Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ intravitreal injection; triamcinolone acetonide; macular edema; intraocular pressure
曲安奈德（triamcinolone acetonide，TA）作为合成的长效皮质类固醇具有强力持久的抗炎作用，临床可用于治疗葡萄膜炎、黄斑水肿等多种疾病，但可能会导致糖皮质激素性青光眼或高眼压。目前，玻璃体内注射曲安奈德(intravitreal triamcinolone acetonide, IVTA)治疗视网膜中央或分支静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、葡萄膜炎、白内障手术等多种原因所致的黄斑水肿[1～4]，显示出良好的临床效果和较为广泛的应用前景。但IVTA后同样可出现眼压增高。本次研究回顾性地分析IVTA治疗的黄斑水肿患者术后眼压情况，探讨IVTA对眼压的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2004年12月至2006年12月期间绍兴文院附属就诊的糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）或视网膜中央静脉阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO) 并发黄斑水肿47例患者，主诉有中心视力下降、视物变形，经散瞳检查眼底发现有黄斑水肿，且经眼底荧光造影(fundus fluorescein an-giography ,FFA)、直接或间接眼底镜检查确诊为黄斑水肿的患者，其中有男性25例25眼，女性22例22眼，右眼28例，左眼19例。年龄31～78岁，平均（54.40±11.73）岁。所有患者在治疗前后均进行了屈光度、最佳矫正视力（best corrected visual acuity, BCVA）的检查和测定。
1.2 方法 经患者知情同意并签署知情同意书后进行IVTA治疗，注药前局部滴用广谱抗生素1～3d。注射时用商品TA混悬液1ml（由昆明积大制药有限公司生产，内含TA 40mg），用1ml的注射器抽取0.1ml相当于4mgTA，患眼消毒和表面麻醉后，在6～7点钟角膜缘后约3.5～4mm刺入玻璃体腔内约3～4mm，3～4 s内缓慢注入0.1ml TA，拔除针头。记录术前和术后1、3、6月时Goldmann压平眼压值。术后随访6月。
1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0进行数据统计处理。计量资料采用均数±标准差（x+_s）表示。组间资料的比较采用t检验。设P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
IVTA术前、术后的最佳矫正视力和眼压见表1
由表1可见，患者术后1、3、6月BCVA与术前比较均提高，差异均有统计学意义(t分别＝4.72、4.85、3.21，P 均＜0.05)；术后1、3、6月的眼压较IVTA术前基础眼压比较，差异均有统计学意义(t分别＝3.25、3.48、2.51，P 均＜0.05)。
IVTA术后1、3、6月的眼压分别较IVTA前基础眼压升高了34.01%、24.95%、17.98%，最高达44mmHg。47例患者47只眼中, IVTA后1、3、6月分别有15例(31.91%)、11例(23.40%)和3例(6.38%)患者眼压增高。但眼压超过正常范围者经局部应用降眼压药物后均能控制，除3例在半年时仍需用药外其余患者停药后眼压不再升高。随访期间未发现青光眼患者。
3 讨论
黄斑水肿不是一种独立的疾病，而是由多种原因引起血视网膜屏障和/或色素上皮屏障受损，引起液体积存于黄斑区外丛状层Helen纤维间，导致黄斑水肿的发生。黄斑水肿的传统治疗包括全身和局部使用抗甾体类的药物、碳酸酐酶抑制剂、全身和局部使用糖皮质激素、高压氧舱治疗、激光光凝、玻璃体切割等，但仅部分能缓解黄斑水肿。由于黄斑解剖生理上的特殊性，选择何种方法既能达到治疗目的，又能尽量减少对黄斑的损害，多年来一直是眼科医生研究的方向。TA是人工合成的长效糖皮质激素，其难溶于水的特性使其在局部用药时吸收缓慢，作用可维持2～3周甚至更长时间。它作用于眼组织的主要效果是减轻细胞的免疫反应、降低炎症血管的渗透性等，有很强的抗炎作用，还降低视网膜内皮系统消除颗粒性抗原或变形细胞的作用等，从而减轻效应期的免疫性炎症反应。目前，国内外主要采用IVTA治疗黄斑水肿，亦可采用Tenon's囊下注射TA的给药方式。有研究表明IVTA后短期内黄斑水肿改善的情况和平均视力均优于Tenon's囊下注射TA，且两种给药方式引起的并发症相似[5]。
IVTA最常见的副作用是眼压增高。Jonas等[6]采用TA玻璃体腔注射的一组糖尿病所致的黄斑水肿病例中，平均随访6个月以上，34.6%的病例眼压超过21 mmHg，但均可以局部点用抗青光眼药物控制。Bakri等[7]在对38例43眼IVTA后3个月内随访进行眼压测量发现48.8%患者眼压升高超过5mmHg， 27.9%患者眼压升高超过10mmHg。Jonas等[8]对71例75眼的回顾性分析中报道，在IVTA后平均2月时，52%的患者出现眼压超过21mmHg，此研究中不同的是IVTA所注射的量为25mg，而不是常用的4mg。本次研究中IVTA术后1、3、6月的眼压分别较IVTA前基础眼压升高了34.01%、24.95%、17.98%，最高达44mmHg。47例患者47只眼中, IVTA后1、3、6月分别有15例(31.91%)、11例(23.40%)和3例(6.38%)患者眼压增高，这与上述国外学者的研究结果基本上相一致。但眼压超过正常范围者经局部应用降眼压药物后均能控制，除3例在半年时仍需用药外其余患者停药后眼压不再升高。可以看出，IVTA后眼压增高在术后1月最显著，以后逐渐减少，眼压超过正常范围者应用抗青光眼药物均能有效控制，且并未出现明显青光眼损害。IVTA后6月仅有3例需药物维持控制眼压，无青光眼患者及需行滤过手术者。尽管眼压升高的原因和比例尚无定论，但从已有的报道和本次研究中可以看出IVTA后眼压短暂的升高发生率较高，随着玻璃体内应用激素的逐渐广泛，这个问题应更加值得关注。即使青光眼患者不是绝对禁忌证，但为了避免IVTA后高眼压损害发生，对有青光眼或激素引起眼压升高病史的患者应当慎用IVTA治疗黄斑水肿。
综上所述，IVTA在治疗继发性黄斑水肿时在短期内可引起眼压增高，但是可控的,治疗是安全有效的。然而，远期影响如何，还有待更多样本的长期观察。
【】
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