罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼蛛网膜下腔注射应用于择期剖宫产术的临床研究

                     作者：王强 王文元 赵锦宁 钟泰迪

【摘要】  目的　观察罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼蛛网膜下腔注射应用于择期剖宫产术的麻醉效果，探索两药联合应用的合理配伍剂量。方法　将择期120例腰硬联合麻醉下剖宫产孕妇随机分成四组，I 组：1.5ml 0.75％罗哌卡因＋1ml 10％ 葡萄糖＋0.5ml舒芬太尼5μg；II 组：1.5ml 0.75％罗哌卡因＋1ml 10％ 葡萄糖＋0.5ml舒芬太尼7.5μg；III 组：1.5ml 0.75％罗哌卡因＋1ml 10％ 葡萄糖＋0.5ml舒芬太尼10.0μg；IV 组：2.0ml 0.75％罗哌卡因＋1ml 10％ 葡萄糖，每组30例。比较各组产妇椎管内阻滞的效果、术中牵拉反应的抑制程度、围术期并发症的发生率及新生儿脐带血气、Apgar评分的统计学差异。结果　II、III、IV组较I组术中硬膜外追加局麻药量减少（χ2＝10.23，P 均＜0.05）； IV组的寒战和低血压的发生率低（χ2 分别＝12.38、14.20，P 均＜0.05）；I、II组与III组比较，围术期瘙痒的发生率降低（χ2＝13.45，P 均＜0.05）。I、II组与III、IV组相比恶心、呕吐的发生率偏低（χ2 分别＝9.87、10.05，P 均＜0.05）。新生儿娩出后的Apgar评分（胎儿娩出即刻、娩出后10min）、从切皮至娩出时间及新生儿脐带血气分析结果（pH、PCO2、 PO2、SBE）的比较均无明显统计学差异（χ2分别＝2.05、2.19、3.32、2.49、1.96、2.97、1.78， P 均＞ 0.05）。各组感觉麻醉平面、产妇呼吸抑制、术后头痛发生率及Bromage评分＞3的发生率也同样无统计学差异（χ2分别＝2.59、3.42、2.45、1.87，P 均＜0.05）。结论　罗哌卡因复合舒芬太尼蛛网膜下腔注射麻醉效果确切，可安全应用于剖宫产术。舒芬太尼7.5μg(II组)复合11.25mg罗哌卡因蛛网膜下腔注射行择期剖宫产术的围术期并发症相对较少，该配伍相对更合理。

【关键词】  蛛网膜下腔；　舒芬太尼；　罗哌卡因；　剖宫产术

    Ａｂｓｔｒａｃｔ   Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ   To evaluate the efficacy and safety of minor doses sufentanil added to hyperbaric ropivacaine intrathecally in nulliparous undergoing elective cesarean section under combined spinal-epidural anesthesia. Methods   120 term parturients in spontaneous labor were randomly assigned to receive one of the following hyperbaric opioid-local anesthetic mixtures（I ：1.5ml 0.75％ropivacaine＋1ml 10％GS＋0.5ml sufentanil 5μg; II：1.5ml 0.75％ropivacaine＋1ml 10％GS＋0.5ml sufentanil 7.5μg; III：1.5ml 0.75％ropivacaine＋1ml 10％GS＋0.5ml sufentanil 10.0μg; IV：2.0ml 0.75％ropivacaine＋1ml 10％GS）. Characteristics of spinal block, intraoperative quality of spinal anesthesia, side-effects, additional local anesthetics and fetal outcomes were evaluated. Results   Group II, III and IV require less additional local anesthetics than group I (χ2＝10.23, P ＜0.05). Group IV had high percentage of chill and hypotension (χ2＝12.38，14.20, P ＜0.05). Group I and II had less pruritus, nausea and vomiting when compared with group III and IV (χ2＝13.45，9.87，10.05, P ＜0.05). Compared with group III and IV，group I and group II had less nausea and vomiting (χ2＝9.87，10.05, P＜0.05）. Apgar scores (instant and 10 min later), the time from incision to the birth of the neonate and the Umbilical cord blood gases（pH，PCO2，PO2，SBE）did not differ statistically（χ2＝2.05，2.19，3.32，2.49，1.96，2.97，1.78, P ＞0.05）. Sensor level, respiratory depress, postoperative headache and Bromage scale（Bromage＞3） had no significant differences among groups (χ2＝2.59，3.42，2.45，1.87, P<0.05). Conclusion   The intrathecal mixture of hyperbaric ropivacaine combined with sufentanil remains an acceptable choice when performing cesarean sections under combined spinal-epidural anesthesia. Moreover, 1.5ml 0.75% ropivacaine + 1ml 10% GS + 0.5ml sufentanil (7.5μg)，which has less perioperative complications， indicates more advantages over other groups.

    Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ  intrathecal;　sufentanil;　ropivacaine;　cesarean section 

    有资料显示剖宫产术中应用小剂量阿片类药物复合局部麻醉药蛛网膜下腔内注射有相互协同的效应，可在降低局麻药剂量的同时更好地抑制牵拉反应，使产妇更舒适的度过围术期[1]，同时还可以降低局部麻醉药的用量[2]。然而，在剖宫产术中小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因于蛛网膜下腔内注射的麻醉效果报道较少，本次研究对蛛网膜下腔注射不同剂量舒芬太尼和罗哌卡因在择期剖宫产术中的应用进行前瞻性临床比较，并初步探索两药联合应用的最佳配伍剂量。现报道如下。

    1　资料与方法

    1.1　一般资料　在征得产妇及其家属同意后，选择浙江省绍兴市第二2005年10月至2007年2月120例初产妇，均为术前腹部B超显示胎儿无明显异常，预计胎儿偏大，产妇分娩困难或产妇自愿接受剖宫产术。排除有精神、神经系统疾病史及椎管内麻醉禁忌证者。各组产妇均书面同意接受椎管内麻醉。术前检查显示无明显心、肺疾病，无明显肝、肾功能损害，美国麻醉学会(American Anesthesia Association，ASA)I～Ⅱ级。随机分成四组，每组30例，各组产妇的一般资料见表1。各组的年龄、身高、体重、孕龄比较，差异均无统计学意义（P 均＞0.05）。

    1．2　方法　产妇在术前准备室常规开放外周静脉，未给予任何术前用药。入室后给予面罩吸氧（4L/min），常规心电监护。各组产妇入室后，麻醉阻滞前均给予静脉输注乳酸钠林格氏液10ml/kg，在右侧卧位下择L2～L3行腰硬联合阻滞麻醉。各组混合液如下：I 组：0.5ml舒芬太尼5μg＋1.5ml 0.75％罗哌卡因；II 组：0.5ml舒芬太尼7.5μg ＋1.5ml 0.75％罗哌卡因；III 组：0.5ml舒芬太尼10.0μg＋1.5ml 0.75％罗哌卡因；IV 组：2.0ml 0.75％罗哌卡因，分别再加1ml 10％ 葡萄糖注射液。注药后拔出腰麻针，向头端行硬膜外置管，硬膜外腔内置入4cm。产妇平卧后，迅速调整手术床角度，直至麻醉感觉平面到达T6～T7。

    　　术中如出现疼痛或相关牵拉发应，则经硬膜外导管给予0.375％罗哌卡因5ml，如出现心率减慢（＜50次/分）静脉给予阿托品0.3～0.5mg；如出现低血压（平均动脉压＜60mmHg或收缩压＜基础值的30％以上），静脉给予麻黄素6～10mg；如出现呼吸抑制（呼吸频率低于8次/分），双手托起产妇下颌开放上呼吸道，必要时给予加压面罩吸氧，仍无法缓解时则置入喉罩行机械辅助通气。如出现恶心、呕吐，视其严重程度给予静脉注射昂丹司琼4～8mg。术后硬膜外导管连接镇痛装置（0.12％罗哌卡因＋0.2μg/ml舒芬太尼），常规行自控硬膜外镇痛法（patient controlled epidural analgesia, PCEA）48h。术后寒战给予保温，必要时给予静脉注射度冷丁25～50mg或曲马多75～100mg。

    1．3　观察指标　记录注药后0、10、20、30 min 各时间点记录生命体征及血流动力学参数，包括指脉搏、氧饱和度（oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、呼吸频率（respiratory rate，RR）、收缩压（systolic pressure，SBP）、舒张压（diastolic pressure,DBP）、平均动脉压（mean arterial pressure，MBP）、记录新生儿脐带血气分析值、Apgar评分（出生后即刻、出生后10min）及从切皮至新生儿娩出的时间；记录每组产妇平均局麻药用量（0.375％罗哌卡因，单位mL）及双下肢阻滞程度（改良Bromage评分[3]：1分：双下肢无知觉且完全不能移动；2分：双下肢仅能于床面移动；3：双下肢能屈曲，但不能抬离床面；4分：双下肢能抬起，但不能维持或维持抬起在10s以内；5分：双下肢能抬起且能保持10s以上；6分：无运动功能障碍）；记录围术期并发症情况及麻醉平面：①记录牵拉反应的抑制情况(抑制牵拉反应效果评定标准[4]：1分：没有胃部、会阴部不适感，没有恶心，呕吐，鼓肠；2分：有胃部、会阴部轻度不适感，没有恶心，呕吐；3分：有胃部不适感、会阴部疼痛感、明显鼓肠，甚至恶心、呕吐，需要用药物缓解)。②记录术中及术后瘙痒、寒战、头痛的发生例数；记录术中低血压及呼吸抑制的发生例数。③记录蛛网膜下腔注射药物后15min时的感觉麻醉平面，感觉平面用酒精棉球测试。　

    1.4　统计学方法　采用 SPSS 15.0软件包进行数据处理。计量资料采用均数±标准差（x+_s）表示。组间比较用单因素方差分析（One-way ANOVA，LSD检验）；同组内各时点的比较应用Dunnett法；各组间术后并发症发生率的比较应用χ2检验。设 P < 0.05为差异有统计学意义。

    2　结果

    2.1　各组产妇各时间点的血流动力学状况见表2

    　　由表2可见，各组产妇在0、10、20、30min时间点，血流动力学状态(SpO2、HR、SBP、DBP、MBP)保持相对稳定。组内各时点比较均无统计学意义（P 均＞0.05）。

    2.2　各组新生儿脐带血气检测结果（pH、PCO2、PO2和SBE）、Apgar评分及从划皮开始到胎儿娩出时间见表3

    　　由表3可见，各组间新生儿娩出后的Apgar评分（胎儿娩出即刻、娩出后10min）、从切皮至娩出时间及新生儿脐带血气检测值（pH、PCO2、 PO2、SBE）的比较均无统计学意义（χ2分别＝2.05、2.19、3.32、2.49、1.96、2.97、1.78， P 均＞ 0.05）。

    2.3　各组围术期的并发症情况（恶心、呕吐、寒战、呼吸抑制、低血压、瘙痒以及术后头痛）、Bromage评分（B）、平均局麻药追加量及感觉麻醉平面见表4。

    　　由表4可见，各组感觉麻醉平面、产妇呼吸抑制、术后头痛发生率及Bromage评分＞3的发生率也同样无统计学意义（χ2分别＝2.59、3.42、2.45、1.87， P 均＞ 0.05）。II、III、IV组较I组术中硬膜外追加局麻药量减少（χ2＝10.23，P ＜ 0.05）；I、II、III组较IV组的寒战和低血压的发生率低，差异有统计学意义（χ2分别＝12.38、14.20，P 均 ＜ 0.05）；I、II、IV组与III组比较，围术期瘙痒的发生率降低差异有统计学意义（χ2＝13.45， P ＜0.05）。I、II组与III、IV组相比恶心、呕吐的发生率偏低差异有统计学意义（χ2分别＝9.87、10.05，P 均 ＜0.05）。

    3　讨论

    　　椎管内腰硬联合麻醉具有麻醉起效快、局麻药用量小、阻滞效果确切的优点，已日渐应用于剖宫产术中，尤其急诊剖宫产术，可减少胎儿宫内窘迫时间，提高围术期安全性及救治率。穿刺器材的改进和PCEA的应用使产妇可以更安全舒适的度过围术期。已有建议即使择期行剖宫产术也提倡应用椎管内腰硬联合麻醉[5]。本次研究提示小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔注射应用于择期剖宫产术，硬膜外追加局麻药量减少，寒战、低血压、骚痒、恶心呕吐的发生率低，娩出时间、麻醉平面、呼吸抑制及新生儿脐带血气分析结果的比较均无明显统计学差异（P均>0.05），显示出较好的麻醉效果。

    　　虽有资料显示等剂量罗哌卡因的麻醉效能弱于布比卡因和左旋布比卡因[6]，麻醉维持时间也略短于后两者[7]，但其具有对心血管和中枢神经系统毒性小的优点，相同剂量下只有布比卡因毒性的1/4，因而在蛛网膜下腔阻滞中耐受性较好，安全性更高。Parpaglioni等[8]研究显示剖宫产术中蛛网膜下腔单纯注射罗哌卡因的最低麻醉剂量为14.22mg，本次研究中应用0.75％罗哌卡因2ml剂量为15mg，与该研究中推荐的最低剂量相似。

    　　剖宫产围术期产妇循环血容量增加，且要求早期哺乳，因此围术期用药要求对心血管系统影响小，药物在体内蓄积时间短，尽可能不影响哺乳。舒芬太尼具有良好的血液动力学稳定性。腰麻中舒芬太尼与罗哌卡因联合应用可通过调整心输出量，可使血流动力学更趋于平稳[9]。Fournier等[10]研究发现舒芬太尼蛛网膜下腔注射比单纯静脉注射显示出更高的效能；另有研究发现舒芬太尼还能延长局麻药的作用时间[11]，提示阿片类药物和局麻药在蛛网膜下腔内具有相互协同效应。舒芬太尼虽具有呼吸抑制的副作用，但本次研究中采用的小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔注射并未对新生儿及产妇的呼吸产生抑制作用，与Eriksson等[12]的研究相符合。阿片类药物可引起患者恶心、呕吐，在本次研究中III、IV两组恶心、呕吐的发生率明显偏高（P均<0.05），III组中发生率高的原因可能是由于舒芬太尼的用量略偏大，而IV组中发生率偏高可能与蛛网膜下腔注射罗哌卡因剂量较其他各组偏大相关。Gautier等[13]研究显示蛛网膜下腔注射舒芬太尼7.5μg以上，产妇瘙痒的发生率明显增加，本次研究III组（10μg组）中瘙痒的发生率偏高，提示可能与舒芬太尼用量略偏大有关。

    　　I、II组中虽围术期并发症发生率相似，但硬膜外追加局麻药剂量增加。与II组相比，III组中舒芬太尼的副作用明显偏高。本次研究提示小剂量舒芬太尼复合罗哌卡因蛛网膜下腔注射应用于择期剖宫产术，对母婴影响最小而麻醉安全性较高、围术期并发症相对较少、麻醉效果总体较好，但II组（1.5ml 0.75％ 罗哌卡因＋1ml 10％ 葡萄糖＋0.5ml舒芬太尼7.5μg）的围术期并发症相对较少，该配伍相对更合理。

【】
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