乳腺癌胸肌区前哨淋巴结转移的彩超诊断与病理诊断对照分析探讨

                        作者：秦霞 章美武 殷骅 黄蓉

【关键词】  乳腺癌 彩超诊断 病理诊断 对照

乳腺肿块是女性的常见病和多发病。据统计，乳腺癌的发病率位于女性恶性肿瘤的第一位，近年来发病率有明显逐年上升的趋势，因而判断愈后及减少并发症是非常重要的[1]。本次研究以彩超诊断最先引流乳腺原发癌的前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）转移性声像图特点，结合病理结果进行分析探讨。现报道如下。

    1　资料和方法

    1.1　一般资料　选择2006年10月至2007年10月在宁波市第二乳腺肿瘤外科住院乳腺癌152例女性患者。年龄范围28～65岁,平均（46.50±8.51）岁。肿瘤位于右侧乳房88例，左侧乳房64例。肿瘤位于外上象限98例、外下象限27例、内上象限17例、内下象限10例。152例临床分期按照TNM分期原则，T1~2N0M0、T1期(肿瘤直径≤2 cm)68例、T2期(肿瘤直径2～5cm)84例。术前大多未行过化疗及放疗。手术方式为保存乳房肿瘤标准根治切除术32例、乳房改良根治术102例、区段+腋窝淋巴结清扫术18例。   

    1.2　方法　使用彩色多普勒超声诊断仪（由德国生产，ACUSON squoia-512型Phillps－HD15000Sono CT），高频探头频率5~12 MHZ。前哨淋巴结的扫查确定：患者仰卧位，采用直接法，依患者乳房4个象限由外向内、由内向外进行放射性扫查或十字形重叠性移动扫查确定原发灶的象限，用时钟法定位肿块位置。扫查患侧肿瘤象限对应的淋巴群解剖途径及乳腺组织回声后方的大小胸肌部位，肿大的淋巴结造成胸肌组织受压是超声诊断显著的标志之一。肿瘤位于外上下象限扫查胸肌区域及腋下淋巴结，肿瘤位于内上下象限扫查胸骨旁及锁骨上下淋巴结。外侧象限在第二肋间水平与胸大肌外侧缘交点，沿淋巴结途径向腋窝方向扫查识别SLN予以确认，发现最靠近原发肿瘤的肿大淋巴结确认为前哨淋巴结。测量其前后径、左右径及上下径、长径-短径比值、髓皮质厚度比值，重视短径的改变，有助于正常和异常淋巴结的判断。并与术后病理结果比较。淋巴结的短径＜0.5cm 是正常淋巴结一个比较理想的判断指标，长短径之比为4.54±1.69[2]。将术中确定的胸肌区和腋窝淋巴结分别送病理检测。所有淋巴结均常规切片、染色，光镜观察。

    1.3　统计学方法　采用SPSS 11.0统计软件。计量资料采用均数±标准差（■）表示。计数资料采用χ2检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

    2　结果 

    2.1　SLN扫查检出情况及病理结果　152例乳腺癌淋巴结胸肌腋下检出率63.82％（97/152），97例中成功定性为淋结转移阳性45.36％（44/97），其中胸肌区域腋淋巴群转移者32.99%（32/97）,仅有胸肌区腋淋巴前SLN转移者65.63％（21/32），另有34.37％（11/32）为胸肌区腋淋巴后群、中央群、外侧群、尖群等部位转移。肿瘤位于乳房外象限的SLN检出率65.62％（21/32），高于肿瘤位于内象限及其他部位34.37％（11/32）。病理结果显示：浸润性导管癌85例、浸润性小叶癌6例、导管内癌早期浸润4例、髓样癌2例。

    2.2　胸肌区SLE转移彩超诊断结果与病理结果对比情况见表1

    由表1可见，超声诊断胸肌淋巴结阴性67.01％(65/97)，阳性32.98％(32/97) ,病理检查腋淋巴结阴性54.64％(53/97)，阳性45.36％(44/97)。两种诊断方法相关性比较，差异有统计学意义（χ2=36.50，P<0.05）。

    2.3胸肌区前群转移性淋巴结二维超声图、彩色血流示意图见封三图10、11

    由图10可见，转移性淋巴结形态呈圆形，类圆形或分叶状，淋巴结周边包膜不清晰或有切迹，L/S＜2，比值1.70±0.68。

    由图11可见，转移性淋巴结结内血管失去正常形态,血流信号分布不均匀，血管移位分支纤细，走行扭曲紊乱无一定排列方向。

    3　讨论 

    　　乳腺淋巴回流途径主要向外侧淋巴结引流，大部分（占3/4）引流至腋窝淋巴群。腋淋巴群又分为4~6组，各家分组尚不统一，但常分为：外侧群、前群（胸肌淋巴结群）、中央群、肩胛下、胸肌间群及尖群（锁骨上下)淋巴结群，另外，在内侧及其部位的淋巴回流可以引流到胸骨旁淋巴结、肋间淋巴结、对侧腋窝淋巴结及膈下淋巴结[3]。大多数乳腺癌的SLN位于腋下的前群淋巴结，尤其是肿瘤多位于乳房外侧象限；肿瘤位于乳房内侧象限者，有相当部分SLN位于腋中群。本次研究结果显示：肿瘤位于乳房外象限的SLN检出率高于肿瘤位于内象限及其他部位，故对腋下前群不能发现SLN是应注意腋下中央群淋巴结探找。一般而言SLN适用于肿瘤最大直径≤3～5cm的早期乳腺癌。尽早地发现乳腺癌的胸肌转移性SLN是决定手术、预后及合理化治疗的方法。如果SLN没有转移腋窝淋巴结应该是没有转移，这样前哨淋巴结阴性病人就可以免除腋窝清扫[4]。运用彩超高频探头探测胸肌淋巴结是一个高效率且简便可行无创伤的诊断方法，彩色多普勒血流成像在鉴别良恶性胸肌淋巴结中具有一定的应用价值，本次研究结果两者之间显示超声诊断阳性特征性高，病理诊断阳性率也增高，超声诊断阴性特征率高，病理诊断阳性率也低。两种诊断方法相关性比较，差异有统计学意义（P<0.05）。因此，超声检查所做的贡献有重大的临床意义。

    　虽然超声探测SLN有一定的优势，但由于疾病的不同阶段，每个淋巴结病变侵润的程度和个体免疫反应不同，良恶性淋巴结的超声征象有不同程度重叠，需要结合临床资料，方可作出正确判断。由于超声技术本身的限制与个别局部结构上的差异有假阴性的存在，需结合原发癌组织学分级，对T1期低分化的肿瘤，还是应常规行腋淋巴结清扫[5，6]。随着超声技术的不断改进，对微小转移灶的检出率提高可作为一种更为理想的诊断方法。

【】
  1 张健, 康慧卿, 叶景环． 早期乳腺癌前哨淋巴结病理诊断的临床意义[J]. 内蒙古医学杂志，2004，36（4）：271.

2 李建初, 袁美华, 柳文仪, 等. 血管和浅表器官彩色多普勒超声诊断学[M]. 北京:北京医科大学, 协和医科大学联合出版社，1999.381－387.

3 周永昌, 郭万学. 超声医学[M]. 第4版. 北京：技术文献出版社，2003. 396.4 邵学谦, 张文华, 李祖彬, 等． 早期乳腺癌前哨淋巴结活检临床应用[J]. 医学研究杂志, 2006, 35﹙6﹚：85-86.

5 Carcoforo P, Bergossi L, Basaglia E, et al． Prognostic ant thera-peutic impact of sentinel node microm etastastasis inpatients with inva﹣sive breast cancer[J]. Tumori, 2002, 88（3）：S4-5．

6 Mignotte H, Treilleux I, Faure C, et al． Axillary Lymph- node dis-section for positive sentinel nodes in breast cancer patients[J]． Eur J Surg Oncol, 2002, 28 (6)：623-626．