剖宫产后瘢痕妊娠42例诊治方法探讨
【关键词】 剖宫产 瘢痕妊娠 诊治方法
剖宫产切口通常选择在子宫下段，产后子宫复旧，子宫下段恢复为子宫峡部，剖宫产瘢痕位于子宫峡部，所谓剖宫产子宫瘢痕妊娠是指此部位妊娠。目前公认这类妊娠是特殊类型异位妊娠，易发生子宫破裂、大出血等并发症，危及患者生命[1]。随着剖宫产的开展，这类疾病发生率也大大增加。本次研究对42例该类患者的临床资料进行回顾性分析并报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选择永康红十字会2003年1月至2008年6月期间收治异位妊娠患者746例，其中42例剖宫产瘢痕妊娠。患者年龄24～42岁，平均(31.65±0.52)岁，停经时间33～81d，均有剖宫产史（6例有2次剖宫产史），术式均为子宫下段横切口剖宫产，此次妊娠距剖宫产手术时间0.5～16年，平均(4.84±0.25)年，32例患者有人工流产史1～5次，住院天数8～49 d。
1.2 诊治方法 42例均表现为不规则阴道流血、无腹痛。2006年前收住21例患者直接行刮宫术，其中18例入院时B超诊断为子宫峡部妊娠，3例误诊为不全流产，刮宫时大出血而行子宫切除术，术后病理证实胎盘组织附着于子宫峡部。2006年后收住21例患者中18例入院时诊断为子宫峡部妊娠，清宫前行预防性子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization，UAE）(包括2例外院已行刮宫术者)，术后1～24 h在B超监视下行刮宫术，其余3例误诊为先兆流产，行人工流产时大出血予碘仿纱条宫腔填塞无效，急诊行UAE后再清宫。两组刮宫后动态观察血β-人绒毛膜促性腺激素(β-human chorionic gona- dotropin, β-hCG)及 B超。刮出组织送病理检查，报告均为绒毛组织。
2 结果
2006年前收住的21例患者入院时血β-hCG 429.00～143 100.00 IU/L，平均（33 608.58±6 782.33） IU/L，术后一周复查血β-hCG 135.82～62 223 IU/L，平均（16 364 .20±2 935.42）IU/L。其中5例（23.81％）刮宫顺利，术中出血量50～250ml；13例（61.90%）术中发生大出血，其中6例予 folley导尿管气囊压迫止血，7例行宫颈环扎术进行止血，同时予氨甲喋呤治疗或经开腹楔形切除子宫峡部的妊娠病灶并修复子宫峡部最终止血，出血量均>500ml；3例因出血不止行子宫切除术（14.29%）。18例患者血β-hCG在术后15～40 d正常。8例第2个月正常月经来潮，6例40余天月经来潮，4例50余天月经来潮，随访至今，月经正常。
另21例患者UAE前血β-hCG 1 262.40～40 397.00 IU/L，平均(33 708. 64±6 985.57) IU/L，术后一周复查血β-hCG均明显下降，为69.82～40 223 IU /L，平均(9 692.20±1 944.21)lU/L。其中14例（66.67%）刮宫术中出血量<50ml，50～250ml 6例（28.57%），>500ml 1例（4.76%）， 18例刮出新鲜绒毛组织，且刮宫时界线清楚，大多能整块组织取出，3例刮出坏死组织，术中感觉组织与子宫肌层粘连。21例患者均未行子宫切除术。21例均行UAE，20例一次性栓塞成功，1例第1次右侧子宫动脉开口不清，仅栓塞左侧子宫动脉，但UAE后阴道流血偏多，次日再次行栓塞成功。2例UAE后出现腰骶部疼痛（分别为术后7h和2d），双下肢活动自如，分别持续3d和5d后自行好转；所有患者均无膀胱肠管损害发生，未出现卵巢早衰或继发性闭经等现象。21例患者血β-hCG在术后10～28d正常。19例第2个月正常月经来潮，2例40余天月经来潮，随访至今，月经正常。
3 讨论
剖宫产瘢痕妊娠近年发生率增高。研究认为，子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷为此处孕卵种植的诱发因素[1，2]。此外研究还发现72%剖宫产子宫瘢痕妊娠发生于2次以上剖宫产史者，认为多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血流差，愈合不良，与该处妊娠的发生有关[3]。本次研究42例均有剖宫产史（6例有2次剖宫产史），可能由于样本量少，多次剖宫产比例较报道低。剖宫产子宫瘢痕妊娠与流产或其他异位妊娠不同，腹痛作为其临床表现并不常见，常表现为无痛性阴道出血，阴道出血可呈点滴状或严重大出血，超声是辅助诊断的重要依据[4，5]。本次研究中6例入院时误诊，行人工流产时大出血，部分患者甚至因此行子宫切除术，因此，及时而准确地诊断非常重要。本次研究发现超声对子宫瘢痕妊娠的仍有漏诊，提示还需要进一步完善其诊断标准。另外发现峡部妊娠的胚胎活性高，血β-hCG往往较高，因此将阴道B超检查和β-hCG联合有助于对剖宫产子宫瘢痕妊娠作出早期诊断，从而极大降低母体并发症的发生。
本次研究2006年前收住的21例患者直接行刮宫术，但大出血发生率极高，其中需切除子宫者占14.29%。而行刮宫术前行两侧子宫动脉栓塞术患者栓塞成功率 100%，刮宫出血量及大出血比例大大减少，并且无1例发生子宫切除的严重后果，提示用介入技术更有效安全。UAE的并发症包括子宫大面积坏死、术后疼痛、盆腔感染、败血症致死亡、膀胱或直肠局部组织坏死、卵巢功能衰竭、闭经等[7]。本次研究21例剖宫产瘢痕妊娠患者出现术后疼痛2例，但均无严重并发症发生，预后良好。因此，一旦确诊剖宫产瘢痕妊娠，即可先行UAE，再行刮宫术，术后复查血β-hCG和B超。但UAE需要一定的设备和技术，有条件的才能施行。从本次研究中可看出，UAE具有快速安全、微创、术后并发症少等优点，可清楚显示增粗的血管，准确进行化疗药物注射及栓塞，并可保留子宫，对病情危重的出血患者不失为值得选用的应急止血手段，可作为剖宫产瘢痕妊娠首选的治疗方法之一。
总之，剖宫产瘢痕妊娠是非常危险的妊娠类型，术前诊断非常重要，准确、有经验的B超检查及β-hCG检测是术前确诊的重要手段，而利用子宫动脉栓塞术+刮宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠是一种安全有效的治疗方法。
【】
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