胆道术后T管拔管意外的临床分析
作者：梅军 徐永宏 邵初晓 王剑 董华 王长春
【关键词】 胆道术后
拔T管后胆漏致胆汁性腹膜炎是胆道术后少见并发症，但一旦发生后果严重 ［1］ 。除外胆漏并发症之外，还有T管拔管困难的情况发生。本次研究将此二种胆道术后并发症称为T管拔管意外。20年间T管拔管意外发生率为3.80%。本次研究对其发生原因、处理及预防作一分析讨论。
1资料与方法
1.1一般资料 选择温州医学院附属第五丽水市中心医院肝胆外科自1986年至2006年间共行胆总管T管引流术患者1054例，术后拔T管发生胆漏32例，拔管困难8例，共40例。40例T管拔管意外患者，其中男性29例，女性11例，年龄29～83岁，平均（51.35±6.51）岁。胆漏者拔管时间11～73d，平均（17.32±1.42）d。拔管困难者拔管时间40～85d，平均（65.74±9.87）d。其中单纯胆总管结石19例、胆总管结石伴肝内结石11例、胆囊结石伴胆总管结石10例。合并胆管炎10例、糖尿病5例、肝硬化低蛋白血症9例、贫血5例。长期服用糖皮质激素1例。择期手术29例，急诊手术11例。开腹手术39例，腹腔镜手术1例。所用T管中32例为乳胶管，8例为硅橡胶管。
1.2诊断标准 T管拔管意外包括T管拔管胆漏和T管拔管困难。依据有胆道手术史、临床上有腹痛表现、腹膜炎体征、腹腔穿刺抽出胆汁样液体、窦道造影（沿腹壁T管引流口插入导尿管行碘造影），造影剂溢入腹腔即可诊断为胆漏。而T管拔管时不能按常规方法拔出，需要反复多次或者需要经T管与瘘管间隙注射润滑剂者甚至手术等方法才能取出T管者，可诊断为T管拔管困难 ［2，3］ 。
1.3临床表现 32例胆漏者拔T管后均出现右上腹疼痛，随后扩展至右下腹。其中12例腹痛扩至全 腹，9例出现面色苍白、出冷汗，右上腹肌紧张、压痛、反跳痛31例。拔管后腹痛发生时间:22例在0.5h内，9例在5h内，有1例在拔管后30h出现腹痛症状。8例拔管困难者拔管时间均超过40d，最长85d，平均（65.74±9.87）d。其中3例有皮肤、巩膜黄染，1例伴有低热。
1.4方法 27例患者在出现腹痛后立即经原窦道放置带侧孔的气囊导尿管或皮管引流，见胆汁流出后采用负压引流，同时给予抗感染、补液、对症治疗。其中有2例采用纤维胆道镜经瘘管孔插入探查瘘管情况，发现瘘管破口，经胆道镜操作管道置入导丝，将气囊导尿管顺导丝经瘘管破口插入腹膜腔，再将气囊注气10ml，轻轻回拔导尿管以扩张的气囊封闭瘘管破口，并压迫瘘管近端，促进瘘管闭合。3例采用经原瘘管插入双腔引流管持续负压吸引，获得成功。另有2例肝内胆管扩张合并乳头狭窄者行内窥镜下括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy，EST）、内镜逆行胆管引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）治疗，并辅以原窦道双腔管引流。
2结果
本次研究共有20例患者在上述处理24h后，腹痛症状明显好转，48h后症状基本消失。另有7例腹痛范围逐渐波及全腹而中转手术治疗。
共有20例胆漏、6例T管拔出困难病人经保守治疗后痊愈。12例胆漏者以及2例T管不能拔出者行再次开腹手术治疗，除1例高龄糖尿病患者死亡外，其余都治愈。
本次研究中的12例胆漏并发症病人（含7例中转开腹者）因胆漏发生后腹膜炎范围较大或经保守治疗后无好转（放置引流后腹痛症状无缓解，引流管无液体流出，B超提示腹腔大量积液）而行剖腹手术引流。术中发现胆管壁撕裂1例、窦道过长中段撕裂3例、窦道与腹壁间撕裂4例，1例行腹腔镜胆总管切开取石T管引流术的患者其窦道壁较薄弱，1例糖尿病患者窦道完全未形成，2例窦道中段撕裂伴胆总管结石残留。此12例患者中重新行T管引流并在肝下放置腹腔引流管治疗11例;1例术前经T管胆道造影证实胆总管内无结石残留且下端通畅，而行T管窦道近端结扎、腹腔皮管引流。
8例拔管困难病人中6例经反复多次拔管、T管与瘘管间隙内注入少量无菌石腊油或地卡因凝浆润滑或经T管用钝头导丝反复通戳，并反复辅以经T管0.9%氯化钠注射液冲洗胆道，驱除T管短横臂中的结石后得以拔出。另有2例病人经上述处理后仍不能拔出，则采用开腹手术方法取出T管，术中发现胆总管内及T管横壁内有较多大小不等的结石驻留，经胆总管取石重置T管。
3讨论
本次研究回顾性分析40例胆道术后T管拔管意外的原因后，认为造成T管拔管后胆漏的因素主要有三个方面:①医源性因素。未能很好地处理高龄病人的慢性疾病，如贫血、糖尿病、慢性心肺疾患、腹水、低蛋白血症和长期使用糖皮质激素者等;拔T管时操作粗暴，致使胆管壁切开缝合处再次被撕裂;置放T管时，修剪欠妥，双臂过粗，拔管时双横臂合拢后直径过粗，超过单一管腔的大小而导致窦道撕裂;置入T管后，缝合胆管壁时不慎缝住了T管，则在拔管时可造成胆管壁撕裂;T管放置时在体内的行程过长、过弯曲，在拔管时T管所受阻力明显增大等;②肝内外胆道存在可能导致梗阻的因素。如胆总管下端由于残石或炎性乳头炎所致的梗阻。通过T管造影及胆道镜检查可以明确;③窦道是否牢固全程形成，特别是硅胶或聚氯乙材料的T管时，容易造成瘘管形成不良的情况，拔管时间过早，围绕T管周围的瘘管壁尚未形成 ［4］ 。近年来，还发现腹腔镜手术是T管拔管后胆漏的原因之一 ［5］ 。
胆漏发生后，采用何种治疗方法需视病人的具体情况决定。局限性的胆汁性腹膜炎一般先行经T管瘘管放置带侧孔的皮管引流，针对不同的病人可以采用纤维胆道镜探查置管引流，也可以附加ERBD治疗。如果使用得当，保守治疗与再次手术治疗同样能取得很好的疗效 ［6］ 。在保守治疗过程中应密切观察腹痛症状及腹部体症的变化，做好随时手术的准备。凡在观察过程中，病情无好转或加重者，如腹痛范围扩大、加重，体温升高，白细胞15×10 9 /L以上者或者有腹部脓肿形成预计不能自行吸收者，或者出现中毒性休克者，应尽早中转开腹手术治疗 ［7］ 。
手术的目的主要是重置T管，冲洗腹腔，做好引流。手术时可能面对局部术野粘连导致胆管或T管瘘管显露困难的情况;胆管损伤缺血坏死的可能;术后再次拔T管出现意外的可能。对于拔管前已作胆道造影，或术中有条件作纤维胆道镜检查者，证实无胆道残留结石，胆总管开口无狭窄而近端瘘管形成完整者，则可作T管瘘管断端或近段瘘管的缝扎处理 ［6］ ，污染腹腔冲洗引流，而不必再作T管胆道引流。
T管拔出困难原因除了前面提到的一些与拔管后胆漏相同的原因之外，还有以下一些容易被忽视的原因:如T管在体内放置时间过长。本次研究中8例拔管困难者术后置管均超过一个月，而T管作为异物，容易在其周围尤其是T管横臂管腔内形成结石，或者近端胆道的残留结石或新生结石在T管横臂的半开放管腔驻留，拔管时造成结石与T管横臂连动，导致横臂不能合拢，难以拔出。有研究报道蛔虫钻入T管长臂导致横臂不能合拢，T管不能拔出，最后以手术方式取出T管 ［3］ 。
大多数T管拔管困难者可经多次反复拔管，并对T管施以持续外力拔管可获成功。如果是T管遭遇误缝时，通过持续外力作用，缝线可对胆管壁组织形成剪切，从而拔除T管困难 ［8］ 。也可用钝头导丝经T管反复通戳，并反复辅以经T管0.9%氯化钠注射液冲洗胆道，驱除T管短横臂中的结石，以利T管拔出。此外也可在T管与瘘管间隙内注入少量无菌石腊油或地卡因凝浆，润滑，以利拔出。如果经上述方法反复应用无效，甚至于T管长臂断裂，则需行开腹手术取管。取管后一般需重置T管引流。
减少胆道术后T管拔管意外的发生重在预防。有研究报道:综合20家126例发生胆漏的资料表明:胆漏大多数发生在术后1个月以内（88.10%），且多数集中在14～21d之间（80.23%），22～30d（19.77%），1个月以后仅占11.90%，而1～2个月内发生率明显下降（10.31%） ［9］ 。本次研究结果提示T管拔管时间应个体化:对于高龄合并慢性疾病者，建议延长拔管时间至12w以后。当置管时间延长至4至8w以上者，需定期行经T管胆道冲洗，以去除胆管内新形成的小结石、脓絮及从十二指肠内返流的食物残渣等异物。置管应注意修剪T管双臂不能太粗，以免拔管时撑破瘘管。本次研究结果建议横臂的纵向修剪应超过管径的50%。以避免结石诊断 ［3，4］ 。
DFSP的组织学来源于真皮层肿瘤，主要成分是梭形细胞，象车轮一样辐射状排列。镜下可见向脂肪层蔓延，侵入脂肪层如蜂窝状特征。核分裂相对少见。皮损组织活检可见真皮梭形浸润皮下脂肪层导致蜂窝状浸润。皮肤和皮下的浸润可以远离原发病灶，如果首次切除不彻底可能导致肿瘤复发。DFSP有时可表现出良性神经系统肿瘤如神经纤维瘤的特征，容易误诊，免疫组织化学染色CD34阳性有助诊断。在怀疑DFSP而依据不足时，应将皮损完全切除以免延误 ［5］ 。
肿瘤转移的发生率低于5%。肿瘤转移发生在多次复发以后，可能与多次不完全切除肿瘤是刺激肿瘤通过血道转移。主要是转移至肺部和淋巴结，其他部位有脑转移、骨转移 ［6，7］ 。
原发或复发的DFSP的最佳治疗方法是手术切除。手术治疗采用大范围的切除，或使用Mohs显微外科手术（mohs micrographic surgery，MMS）。建议术中送冰冻切片以明确诊断及了解手术切缘是否阳性，如果切缘阳性，需再扩大手术范围。本次研究中发生复发的5例患者均切缘阳性。放疗适用于原发肿瘤，不适宜手术治疗或多次复发的肿瘤，照射范围包括原发肿瘤瘤体、术后疤痕和周围正常皮肤3～5cm。总剂量60～70Gy，单次剂量2Gy，每周5次 ［8］ 。化疗只是在肿瘤转移和复发的时候才被使用，作用不确切。
最初的手术切除是主要的预后因素。患者接受第一次手术切除时候如果没有明确诊断或切缘不够大，复发率约43%。手术切缘距离肿瘤5cm远的患者复发率为0%。采用MMS手术治疗DFSP的复发率为1.6%。目前认为MMS手术或手术切缘距离肿瘤至少3cm以上有望治愈DFSP ［9］ 。
【】
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