低钙透析对伴有高血压的血液透析患者血压的影响

                    作者：章圣泽　董芍芍　杨群伟　朱源　周志宏 

【关键词】  高血压

　　维持性血液透析患者伴发高血压普遍存在，而且不易控制  ［1］ 。虽然调整透析剂量并联合使用多种降压药物，但仍然有较多的患者高血压难以纠正。钙离子在血压调节过程中有一定作用  ［2］ 。本研究对血钙正常但伴有顽固性高血压的维持性血液透析患者应用钙离子浓度透析液透析并观察到降低血压的肯定疗效。报道如下。

    1资料和方法

    1.1一般资料 选择2004年11月至2006年1月在温州第三行血液透析患者，筛选出符合顽固性高血压或者透析过程中出现高血压诊断标准 ［2］ 、

    血钙水平正常患者，剔除透析不充分等因素，共30例，其中男性12例，女性18例，血液透析病史（28.57±11.88）月，平均年龄（58.64±18.33）岁。原发病为慢性肾小球肾炎13例、高血压病9例、糖尿病8例。明确高血压时间（13.33±6.53）年，平均收缩压（172.90±14.93）mmHg，平均舒张压（91.63±6.73）mmHg。全部患者给予低磷、低盐饮食。

    1.2方法 30例患者继续原有高血压药物治疗及透析剂量，透析均用Gambro AK-90或AK-95透析机（由瑞典金宝公司生产）、一次性透析器（由费森尤斯公司生产）、透析液钙离子浓度为1.75mmol/L（DCa1.75，由广东康盛生物科技有限公司生产）和 1.50mmol/L（DCa1.50，由广东康盛生物科技有限公司生产）。首先使用DCa1.75，观察3个月后改用DCa1.50，两种透析液除钙离子浓度不同，其他成分相同。30例患者随机分成两组，各15例。A组先用DCa1.75透析3个月，后用DCa1.50透析3个月;B组则相反，先用DCa1.50透析3个月，后改用DCa1.75透析3个月。血液透析每周3次，每次透析4h。血流量200～260ml/min，透析液流量500ml/min。使用碳酸氢盐透析液，透析液Na + 浓度为140～145mmol/L。透析液温度低于患者体温0.5℃，超滤量=增长体重+透析过程入液量，透析血流量基本不变。每次透析前静息15min后及透析开始后每隔1小时测定平卧位血压1次，透析开始至结束观察患者的症状。研究期间监测透析液浓度以确保钙离子浓度准确。同时每月检测透析患者透析前后血钙及血磷，每3月检测甲状旁腺激素（para thyroid homone，PTH）水平，研究中密切观察病人变化，以确保病人的安全，必要时调整口服补充钙剂。

    1.3统计学方法计量资料用均数±标准差（±s）表达。采用配对资料t检验。设P<0.05差异有统计学意义。

    2结果

    不同透析液透析前后患者血压变化见表1。 由表1可见，DCa1.50血透前后与Dca1.75血透前后相比较，患者平均收缩压和舒张压均明显降 低（P均<0.05）;另外使用DCa1.50后患者最高收缩压和舒张压也较低。

    使用DCa1.50后，大部分顽固性高血压患者血压下降，透析相关高血压发生率也相应减少。5例患 最高舒张压表1不同透析液钙离子浓度对血压的影响/表2DCa1.75透析前后血钙、血磷及PTH变化 表3DCa1.50透析前后血钙、血磷及PTH变化者减少降压药物种类，3例患者药物剂量减半，7例病人虽然仍存在高血压，但严重程度有所降低，头痛、恶心、进食后呕吐等症状改善。 所有患者在使用DCa1.75和DCa1.50透析前及透析后血钙、血磷及PTH等指标见表2和表3。 由表2和表3所见，无论DCa1.75或DCa1.50组透析前后，血钙、血磷、PTH等差异均无统计学意义（P均>0.05）。

    3讨论

    血透患者多发性脑萎缩的程度与血透前血压值、高血压持续时间有显著相关性 ［1］ 。本研究应用不同钙离子浓度透析液血液透析后血压变化和钙磷代谢改变，结果表明大部分顽固性高血压患者血压下降，透析相关高血压发生率也相应减少。少数病人可以减少降压药物或者药物剂量，部分病人虽然仍存在高血压，但严重程度有所降低，头痛、恶心、进食后呕吐等症状改善。

    虽然本次研究的DCa1.75组中未发生高钙血症，但是研究表明对于透前血钙水平不低的患者长期使用高钙透析，容易造成透析后高钙血症及转移性钙化而发生严重并发症 ［2～4］ ，针对这一问题人们开始应用1.50mmol/L、1.25mmol/L甚至更低钙离子浓度透析液，但是由于研究结果不尽相同，目前对透析液钙离子浓度的选择没有统一的标准  ［5］ 。本次研究中对于透前血钙水平正常的病人使用1.50mmol/L钙离子浓度的透析液，未发生低钙血症，PTH水平也无明显变化，与 ［6］ 报道相符。

    降低透析液钙离子浓度有利于血压控制，其原因可能是:①血清离子钙浓度降低，钙内流减少，从而使心肌收缩力减少并降低外周血管阻力  ［7］ ;②降低透析液钙离子浓度促进甲状旁腺分泌PTH，而PTH血管扩张作用，可以拮抗去甲肾上腺素、去氧肾 上腺素及血管紧张素Ⅱ，从而抑制血管平滑肌收缩，降低血压 ［10］ 。本次研究针对顽固性高血压或透析相关高血压患者使用DCa1.50以便于血压控制，但是对于存在低钙血症或甲状旁腺功能亢进病人需纠正后使用，以免发生更严重的低钙血症和严重的甲状旁腺功能亢进，而导致肾性骨病加重和难以纠正的低血压。另外提高透析液中钙浓度可能使透析后血钙增高，有发生高钙血症及转移性钙化的危险。故建议高钙透析期间应该停止补充活性维生素D3和钙剂，以免高血钙的发生。

    本次研究是在特定人群———即顽固性高血压患者或透析相关高血压患者中使用DCa1.50，从而使血压更为容易控制，对于进行1.50mmol/L钙离子浓度透析液透析后血压控制仍不理想的病人可以考虑使用1.25mmol/L钙离子浓度透析液 ［8］ ，但对于血钙偏低的患者应慎用，或在纠正后严密监测下使用，具体结果有待进一步研究。目前提倡透析个体化方案，我们建议视不同个体调整透析液钙离子浓度，提高血液透析耐受力，以利充分透析，改善患者生活质量。

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  　　 1王海燕.肾脏病学［M］.第2版.北京:人民卫生出版社，1997.1534-1536.

2高血压防治指南修订委员会.2004年中国高血压防 治指南（实用本）［S］.高血压杂志，2004，6（12）:483-486.

3王质刚.血液净化学［M］.第2版.北京:技术出版 社，2003.554-570.

4Catherine C，PhilippeM，Didier B.Lung，gastric，and softtissue uptake ofTc-99m MDP and Ga-67citrate associatedwithhypercalcemia［J］.ClinNuclMed，2003，28（6）:467-471.

5Palmer，BiffF.Individualizingthe dialysate in the hemodialysispatient［J］.Semin Dial，2001，14（1）:41-49.

6 Argiles A，Mourad G，Howdowe have to use the calcium in thedialysatetooptimizethemanagementofsecondaryhyperparathy-roidism［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13（Suppl3）:62-64.

7 Heintz B，MammH，KierdorfH，et al.Immunoreactive parathyroid hormone after volume change in normo-and hypotensive hemodialysis patients［J］.ClinNephral，1992，137（3）:140-144.

8孙鲁英，左力，王梅，等.不同钙离子浓度透析液对血液透析患者钙平衡及甲状旁腺素的影响［J］.中华肾脏病杂志，2004，6（3）:210-213.