无创正压通气治疗急性左心衰竭32例报告
作者：斯一夫 姜建平 胡建 王振宇 阎广玲
【关键词】 急性左心衰竭
急性重度左心衰竭患者常迅速出现呼吸衰竭和严重低氧血症，如不及时处理可导致全身脏器不可逆的损害。适时使用无创机械通气呼吸支持，可及时纠正全身缺氧状态，尤其是当药物治疗难以奏效时，对控制左心衰伴急性肺水肿所致呼吸衰竭、改善心功能以及降低气管插管率具有重要作用。现将平湖市第一人民重症监护室32例急性左心衰竭的救治情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2003年10月至2006年10月收治的急性左心衰竭患者32例，其中男性22例，女性10例，年龄18～78岁，平均（56.11±6.24）岁，包括Ⅰ型呼衰22例、Ⅱ型呼衰10例。其中冠心病8例（其中急性下壁心肌梗死2例、急性前壁心肌梗死1例、不稳定型心绞痛2例）、风心病10例、重症心肌炎1例、扩张型心肌病7例、高血压性心脏病5例和老年性退行性瓣膜病1例。应用双水平正压（bi-level posi-tive airway pressure，BiPAP）通气指征:①重度急性左心衰竭，心功能Ⅳ级（NYHA） ［1］ ;②经常规吸氧、镇静、强心、利尿、扩血管治疗后症状仍不能缓解者;③原无呼吸系统疾病，就诊时动脉血气分析结果达到急性呼吸衰竭的标准;④具备咳痰能力，有自主呼吸，双肺布满湿性 口罗音。病情好转标准:①呼吸困结果难明显缓解或消失，可平卧，心功能改善Ⅱ级以上;②心率（heartrate，HR）、血压（blood pressure，BP）、呼吸（respiration rate，R）等生命体征恢复正常，哮鸣音消失，两肺湿性 口 罗音减少至肺野1/2以下;③动脉血气分析基本恢复正常。排除标准:①意识障碍，呼吸微弱或无自主呼吸;②严重的酸中毒，动脉血pH<7.15;气道分泌物多且粘稠;③严重的低血压，恶性心律失常需要行心肺复苏。
1.2方法纳入试验者其他治疗按常规进行，接呼吸机前先给病人做好解释工作，消除病人的恐惧心理，根 据患者是否张口呼吸或分泌物多少，面形大小而选择合适的鼻罩或口罩，再连接BiPAPHarmonyS/T型呼吸机（由美国伟康公司生产）。备用呼吸频率14次/分钟，根据病人氧合情况调节呼气相压力（expiratorypositiveair-waypressure，EPAP）4～8cmH 2 O;吸气相压力（inspiratory positiveairwaypressure，IPAP）由10cmH 2 O开始渐增加至高于EPAP15～20cmH 2 O以保证病人必需的潮气量;开始氧浓度为50%，后根据氧饱和度（oxygensaturation，SaO 2 ）、血气分析结果进行调整;以后根据病情需要确定通气时间。
1.3临床观察指标对所有患者在治疗前后进行持续心电监测，记录BP、R、HR、肺部 口 罗音及动脉血气分析变化。
1.4疗效评定心功能评级（NYHA）由Ⅳ级上升为Ⅱ级或Ⅰ级为显效;由Ⅳ级上升为Ⅲ级为有效;心功能无改善为无效。
1.5统计学分析计量数据以均数±标准差（±s）表示。采用自身对照t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1 治疗前后临床情况 32例病人经BiPAP机械通气15min～72h，平均（20.54±2.15）h后，其中显效22例、有效7例、无效3例，总有效率90.62%。29例在1h内呼吸困难明显改善，紫绀明显好转，肺部湿 口 罗音基本消失，仅肺底少许湿 口罗音，呼吸频率减慢，心率减慢，血压下降，SaO 2 上升，低氧血症明显改善，而3例上机后15min气急、紫绀反而加重，而改为经口气管插管机械通气。死亡1例为扩张型心肌病，经无创机械通气后治疗无效，后改为经口气管插管机械通气，但心衰仍无法纠正而死亡。通气过程中主诉咽干3例，腹胀4例，予胃肠减压后好转，面部不适感2例，无呼吸机相关性肺炎发生。
2.2前后各项指标变化见表1。
由表1所见，32例患者经BiPAP呼吸机治疗后患者pH值、PaO 2 、PaCO 2 、HR、SBP、R均有明显改善，两组比较，差异有统计学意义（P均<0.05）。
3讨论
BiPAP呼吸机作为一种无创通气手段，多年来已成功的应用于各型肺源性呼吸衰竭患者的治疗，效果良好 ［2］ 。近年来随着无创通气技术的成熟与不断完善，其在心血管领域的应用亦受到越来越多临床医生的重视。有报道，BiPAP鼻罩式机械通气适用于各种病因的左心衰竭包括冠心病急性心肌梗死患者 ［3］ 。对于急性肺水肿患者早期给予合理的无创通气治疗，可缩短其SaO 2 上升至生理水平的时间，快速缓解缺氧症状，降低病死率 ［4］ 。
BiPAP呼吸机的优点在于:①增加胸内压，降低左室后负荷。胸内压的增加可减少静脉回心血量，减轻心脏前负荷，缓解肺瘀血;②正压通气可增加肺泡内压，改善通气/血流比值，减轻肺水肿;③正压通气能迅速纠正低氧血症和酸中毒，使抗心衰药物能得以发挥疗效，防止因缺氧引发的心跳呼吸停止;此外无创通气具有连接方便，护理工作量小，不易感染等优点。本研究结果表明，在常规抗心力衰竭治疗同时加用BiPAP呼吸机行辅助通气治疗效果肯定，其HR、R、SBP明显下降，PaO 2 明显上升，与治疗前比较差异有统计学意义（P均<0.05），本次研究结果表明32例患者在常规药物治疗的基础上，使用BiPAP通气治疗效果满意，总有效率90.62%，低于王风芝等 ［3］ 报道的100%，可能与病人不配合或基础疾病不 同有关。
使用BiPAP时常需较高的压力（本次研究>10cmH 2 O）支持通气，以增加潮气量，减少自主呼吸作功。在治疗过程中部分患者出现腹胀，面部皮肤压迫感，咽干等，大多症状较轻，无需特殊处理。保持患者半卧位、经鼻胃管胃肠减压可减少腹胀等并发症。昏迷病人被列为无创通气的相对禁忌证。如行无创通气后症状无改善，则需尽早行气管插管下机械通气。
【文献】
1陆再英，叶任高，于维汉，等.心力衰竭［A］.见:叶任高.内［M］.第5版，北京:人民卫生出版社，1984.155- 159.
2段蕴铀，王洪武，李国富.BiPAP鼻罩式机械通气和气管 插管机械通气在治疗呼吸衰竭中作用比较［J］.中华结核 和呼吸杂志，1994，17（8）:66-68.
3王风芝，冀锐峰，张雪娥，等.BiPAP鼻罩式正压通气治疗 左心衰［J］.中华心血管杂志，2001，29（2）:100-103.
4UsterholtzT，Kemp J，Berton C，et al.Noninvasive pressure supportventilation（NIPSV）withface mask in patientswith acute cardiogenic pulmonary edema［J］.Intensive CareMed，1999，25
