重度COPD患者几种解痉药物的临床应用比较
【摘要】 目的比较可必特气雾剂、溴化异丙托品气雾剂以及沙丁胺醇气雾剂对应用机械通气的重度慢性阻塞性肺疾病患者的支气管扩张作用。方法对60例应用机械通气的重度慢性阻塞性肺疾病患者，随机分为三组，均实施间歇正压通气呼吸模式，并在记录气道峰压、平台压、呼气峰流速、气道阻力后，分别通过雾化器吸入沙丁胺醇气雾剂（A组）、溴化异丙托品气雾剂（B组）和可必特（C组），吸入后10、30、60、180及360min后重复记录各通气参数的变化。结果C组在用药10min时气道峰压、气道阻力即有下降，呼气峰流速上升（t分别=2.73、2.46、2.28，P均<0.05）。与B组比较，差异有统计学意义（F=84.26、30.59、106.73，P<0.05），至180min时改善最为明显，至360min时气道峰压、气道阻力仍有明显下降，呼气峰流速明显上升（t分别=2.93、2.23、2.29，P均<0.05），与A组比较，差异有统计学意义（F分别=85.76、26.77、124.12，P均<0.05）。结论对应用机械通气的慢性阻塞肺疾病患者，应用可必特对支气管的扩张效果强于单用溴化异丙托品气雾剂或沙丁胺醇。
【关键词】 可必特 溴化异丙托品 沙丁胺醇 慢性阻塞性肺疾病 机械通
【Abstract】Objective To compare the effects of ipratropium bromide（IPB），salbuta（SA）and combivent（CB）on bronchodilation in patientswith severe COPD by mechanical ventilation.Methods Sixty patients，mechanically ventilated withIPPVforsevereCOPD，weredivided intothreegroups.Aftermeasurementofpatients'peakinspiratorypressure（PIP），plateau pressure（Pplateau），peakexpiratoryflow（PEF）and airwayresistance（Raw）were noted，onegroup patients inhaled IPB，theothergroups inhaledSAandCBrespectively.PIP，Pplateau，PEFandRawwererespectivelynoted atthe points of10，30，60，180and360min after inhalation.Results In CB group，atthe point of10minute，PIP and Rawwere de-scending and PEFwas ascending（t=2.73，2.46，2.28，P<0.05）;its effectwas betterthanIPBgroup atthe points of10and30min（P<0.05）andwas increased atthe points of60，180and360min（P<0.05）.Its effectwas better than SA group at the points of180and360min（P<0.05）.Conclusion Effects of combivent on bronchodilation in patients mechanically ventilated for COPDwas greater than IPB or SA.
【Key words】combivent;ipratropiumbromide;salbuta;COPD;mechanical ventilation
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种进行性气流阻塞性疾病，其气流阻塞常伴有气道高反应，在急性加重期病情复杂危重，一旦产生严重呼吸衰竭需机械通气时，由于COPD患者容易发生呼吸机相关并发症，病死率较 高。解除支气管平滑肌的痉挛使支气管舒张，从而缓解气流阻塞症状是应用支气管扩张剂的主要目的。目前支气管扩张剂已成为COPD的重要治疗药物 ［1］ ，其中β2受体兴奋剂及M胆碱能受体阻滞剂已广泛应用于临床。然而临床发现，有时单药吸入疗效却不尽人意。本次研究对单个药物及联合吸入支气管扩张剂治疗机械通气下COPD患者的疗效进行了观察。
由表1可见，与用药前比较A组吸入药物10min后气道峰压、气道阻力下降，呼气峰流速上升（t=2.73，P均<0.05），30min至60min改善更为明显（t分别=2.34、2.51，P均>0.05），至180min至360min药物效果逐渐减弱，接近用药前水平（t分别= 0.52、0.78、0.69，P>0.05）。B组180min气道峰压、气道阻力明显下降（t分别=2.54、2.67，P均>0.05），呼气峰流速明显上升 （ t=2.40，P<0.05），360min药物疗效有所下降，但气道峰压、气道阻力较用药前仍有下降（t=2.12、2.13，P均<0.05），呼气峰流速
1资料与方法
1.1一般资料 选择自2002年12月～2003年12月温州医学院附属重症监护室收治COPD患者60例，所有患者诊断均符合1997年制订的慢性阻塞性肺疾病诊治规范（草案），其中男性47例，女性13例，年龄55～82岁，平均年龄（57.23±15.38）岁。所有患者在吸入空气状态下动脉血气分析显示动脉血氧分压<59.85mmHg或氧合指数<300，动脉血二氧化碳分压>49.88mmHg，数字表分组法随机分为三组。A组21例，其中男性16例，女性5例，年龄（59.73±12.82）岁;B组19例，其中男性15例，女性4例，年龄（56.44±14.21）岁;C组20例，其中男性16例，女性4例。年龄（55.31±16.58）岁。三组患者性别、年龄、基础肺功能差异无统计学意义（P均>0.05）。所有患者均接受气管插管及机械通气支持24h以上。观察开始前3d未用任何支气管扩张剂。
1.2机械通气策略应用Evta4型呼吸机（由德国Drager公司生产）进行辅助呼吸，所有患者取平卧位，测试时予咪唑安定保持患者处于镇静状态，Ramsay评分2～3级，通气模式为间歇正压通气呼吸模式，吸入潮气量8～10ml/kg，恒定吸气流速为30L/min，吸气末暂停时间为0.5s，通气频率为12次/min，呼气末正压为3cmH 2 O，吸气触发灵敏度为3L/min，持续通气30 min后，在患者生命体征和血流动力学稳定的条件下，连续监测5次通气的气道峰压（peak inspiratory pressure，PIP）、平台压（plateau pressure，Pplateau）、呼气峰流速（peak expiratory pressure，PEF）、气道阻力（airwary resistance，Raw）取其平均值作为统计数据。
1.3药物和方法沙丁胺醇气雾剂（喘乐宁），每支含沙丁胺醇100mg（由重庆葛兰素威康制药有限公司生产）;溴化异丙托品气雾剂（爱喘乐），每支含溴化异丙托品0.5mg（由德国Boehringer Ingelheim公司生产）;复合气雾剂可必特，每支含溴化异丙托品0.5mg，硫酸沙丁胺醇3mg（由Boehringer Ingelheim公司生产）应用呼吸机原配雾化器连接在呼吸机吸气管路与Y形管之间，在患者吸气时同步喷入药物。A组应用沙丁胺醇3mg;B组应用爱喘乐0.5mg;C组应用可必特1支，吸入后10、30、60、180及360min后重复记录各通气参数的变化。
1.4统计学方法用SPSS10.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析，同组内治疗前后比较，采用配对资料的t检验。设P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
三组用药前后通气参数的比较表1较用药前仍有上升（t=2.39，P<0.05）。C组在用药10min时气道峰压、气道阻力即有下降（t分别=2.73、2.46，P<均0.05），呼气峰流速上升（t=2.28，P<0.05），与B组比较差异有统计学意义（F分别=84.26、30.59、106.73，P均<0.05），至60min至180min时改善最为明显，至360min时气道峰压、气道阻力仍有明显下降（t分别=2.93、2.23，P均<0.05），呼气峰流速明显上升（t=2.29，P<0.05）。与A组比较，差异有统计学意义（F分别=85.76、26.77、124.12，P均<0.05）。
3讨论
COPD是全球关注的一种慢性呼吸系统疾病，患病人数多，住院时间长，病死率高，一旦产生严重呼吸衰竭，须机械通气时，其呼吸机相关性并发症发生率高。而其高发呼吸机相关性并发症的主要原因是严重气道阻塞，可导致气道压力升高，并可导致动态肺过度充气，过度扩张的肺泡可随呼吸运动被反复牵拉，引起肺泡破裂或肺泡毛细血管的弥漫性损伤，产生呼吸机相关性肺损伤（ventilator-induced lung injury，VILI）。而高气道峰压除可引起肺泡损伤、气体泄漏外，还可引起渗透性肺水肿。支气管扩张剂主要作用除了松弛气道平滑肌，使中心气道及周围气道阻力减低，直径扩大外，还有减轻肺充气过度，改变粘液纤毛清除力的作用，从而降低VILI的发生率。其效果除决定于药物的强度及剂量外，还取决于作用时间长短及开始作用时间的快慢。支配气管平滑肌的神经主要有肾上腺素神经及胆碱能神经，肾上腺素能神经的β受体主要分布在小气道，兴奋β受体能引起小气道平滑肌舒张，而胆碱能神经的M受体主要分布在大中气道，抑制胆碱能神经或阻断M受体可引起大中气道舒张，也可使气道粘液分泌减少。目前认为，COPD患者的β受体敏感性下降，且有随年龄增大而下降的趋势。而M受体仍保持较高的敏感性，因此，有研究认为，胆碱能张力是COPD患者气道最主要的可逆部分 ［2］ 。溴化异丙托品可阻断乙酰胆碱所致的支气管平滑肌改缩，对COPD患者的扩张支气管的作用强于β受体激动剂，它是阿托品的异丙基衍生物，对呼吸道选择性较高，持续作用时间长，无明显不良反应 ［3］ ，治疗方法将其作 为首选 ［4］ ，但其缺点为起效慢，而沙丁胺醇作用于小气道，起效快，作用时间短 ［5］ ，两者在治疗上有互补作用。
国内外亦有研究发现，显示对症状较重的COPD患者联用沙丁胺醇和溴化异丙托品较单用一药疗效更为显著 ［6］ 。还有资料显示，由于溴化异丙托品的主要作用在大中气道，对小气道影响较少，联合吸入可使支气管舒张作用增强且持久 ［7］ 。本研究亦发现单用沙丁胺醇起效快，但作用维持时间短，药效很快下降。单用溴化异丙托品气雾剂起效慢，但维持时间长，使用两者复合制剂，早期对气道阻力的影响优于溴化异丙托品，与沙丁胺醇相近，后期作用效果优于沙丁胺醇，与溴化异丙托品相近。这于国内外相关研究结论是吻合的。
因此，对应用机械通气的COPD患者，联合应用溴化异丙托品和沙丁胺醇以减轻COPD患者气道阻力，减少VILI的发生。
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