超声引导经皮微波治疗肝癌32例临床分析

                   作者：朱献忠　蒋天安　徐祖贤　周伶　王琴　余小玲

【摘要】  　　目的探讨超声引导经皮微波肝癌的技巧、方法，评价其对肝癌的临床疗效。方法 在超声引导下利用穿刺架引导结合徒手进针法，对32例患者47个瘤体于60～80W、10～20min及一针至多针的局部微波治疗。结果随访8～56个月，47个瘤体中，肿瘤缩小率达95.64%，其中缩小>50%达31.91%，螺旋CT增强扫描显示完全无强化率占74.47%;治疗后AFP下降至正常占76.48%（13/17），19个病灶进行穿刺活检，14个病灶呈完全坏死占73.7%;治疗后1年、2年、3年、5年生存率分别为93.94%、80.99%、72.23%、72.23%，未见明显的副作用和其他严重并发症。结论超声引导微波凝固治疗肝癌疗效明显，定位精确，副作用小。

【关键词】  超声引导　微波治疗　肝肿瘤

    【Abstract】Objective To investigate the method of ultrasound guided percutaneous microwave coagulation therapy（PMCT），and to evaluate the efficacy of PMCT for patients with liver carcinoma.Methods Puncture frame combined with free-handed method was used，32patients with47tumor nodules underwent sonographically guided PMCT with60～80W，10～20min one or many coagulation.Results Among the47nodules in32patients with liver carcinoma，a follow-up of8～56months demonstrated that the lesions became smaller in95.64%，and among them31.91%became smaller more than50%.35tumors（74.47%）showed no enhancement on contrast-enhanced.AFP level decreased in17and became normal in13（76.48%）.A post-treated biopsy on19lesions showed complete destruction of tumor in73.7%.The survival rate of1，2，3and5years were93.94%，80.99%，72.23%and72.23%.There were no serious clinical side effects or complications.Conclusions Ultrasound guided percutaneous microwave coagulation therapy for liver carcinoma is effective and safe.The location is accurate.

    【Key words】ultrasound guided;microwave;liver carcinoma

　原发性肝癌及肝内转移性肿瘤在我国较为常见，近年来有增多、年青化的趋势。原发性肝癌的术后复发及肝内转移性肿瘤的现次手术的难度和风险明显增加，因此寻找一种疗效确实、可靠，对肝脏和全身创伤小的肝癌微创治疗方法就显得相当重要。本研究了应用超声引导下微波局部治疗32例肝癌患者共47个瘤体，对其疗效进行了观察。现报道如下。

    1资料与方法

    1.1一般资料选取2001年10月至2005年10月金华广福收治肝癌患者32例，其中男性23性，女性9例。年龄25～76岁，平均年龄（57.00±3.34）岁。均经超声引导穿刺病理或细胞学检查证实，病理诊断为原发性肝癌19例，均有肝硬化，其中16例为手术切除后复发，3例因严重肝硬化及肿瘤位于右肝中央及肝门部不宜手术而直接行微波治疗;继发性肝癌13例，其中结肠癌肝转移4例、乳腺癌肝转移4例、胃癌肝转移2例、肺癌肝转移1例、胰腺癌肝转移1例、鼻咽癌肝转移1例。32例患者瘤体个数47个，其中一例瘤体4个，肿瘤直径在0.90～6.40cm 之间，平均（2.69±0.96）cm，见表1。全部患者术前常规做心电图、胸片、肝功能、血常规、凝血功能、甲种胎儿球蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）以及肝脏超声、CT或MRI等检查，在全面了解患者身体情况，估计可承受择期手术。

    1.2纳入标准①原发性肝癌患者:肝功能情况较差不能耐受手术者;术后复发;肿块位于手术难度较大的部位如近肝门部大血管或大胆管旁肿瘤;②原发灶已切除或综合治疗后肝转移性肿瘤;③肝内肿块最大径一般≤5cm，如肿块>5cm，要求为单发;肿块<5cm，个数≤4个。

    1.3排除标准全身情况极差、具有明显恶液质、严重的凝血功能障碍（血小板<50×10 9 /ml并出凝血时间>21s）、肝肾功能衰竭、大量腹水等患者属相对禁忌症。肿块过大（>7cm）未列入此研究范围。

    1.4 方法 使用的SSH-140型彩超仪（由日本TOSHIBA公司生产），探头频率为3.5MHZ，配穿刺导向器。微波肿瘤治疗仪为ECO-100冷循环微波肿瘤治疗仪（由南京亿高微波系统工程有限公司生产）。术前常规给予度冷丁、安定，超声扫查整个肝脏，明确肿瘤位置、大小及周围有无重要结构，选择体表最佳进针方向和深度后，消毒、局麻，嘱患者屏气，在超声导向器的引导下将冷循环微波刀穿刺到肿瘤内预定部位，对定位困难者应用穿刺架引导进针结合徒手进针法引入微波刀至病灶理想部位，连接微波凝固治疗仪，以60～80W的功率，对肿瘤组织进行连续辐射10～20min，治疗中患者保持平静呼吸状态，疼痛剧烈者用丙泊酚静脉麻醉;拔针时，嘱患者屏住呼吸，关掉冷循环，一边加热凝固针道，一边拔针，以防出血及针道播散。术后常规观察24h，必要时给予止血及抗炎治疗。

    穿刺架引导结合徒手进针法 定位和穿刺由同一人完成，即操作者一手持探头，另一手持穿刺针，先在穿刺架引导下进针至肝实质近包膜处，如穿刺针有偏离，此时可卸下引导器及穿刺架，而将超声探 头固定原位，侧动探头，使声束沿穿刺针方向扫查，往往能清楚显示穿刺针及针尖。再固定穿刺针，使声束在穿刺针的上下左右侧动扫查，了解穿刺针和肿瘤的空间关系，调整穿刺针的进行方向，缓慢进针，即能准确进入预定的部位。如超声显示针尖时穿刺针和肿瘤偏离角度过大，强行校正角度可能会损伤肝组织，此时可退针至近肝包膜处，调整角度后再进针，而肝包膜仍只有一个针眼不至于增加出血的危险。

    布针方案如肿瘤直径在2cm以下，于瘤体中心一次进针;2～3cm的肿瘤于瘤体中心二次进针;如直径大于3cm，需根据肿瘤形状进行多点;一般依据肿瘤的形态布针;对横径长的瘤体采用周边四针补插中间针的方法;而中间针采用一次进针达病灶深部进行固化后，再退针到瘤体浅半部固化治疗;对纵径长的肿块采用同样方式布针，但每针均采用肿瘤深部加浅部分别凝固法，以达到准确定位，最佳作用范围和最小损伤。

    1.5观察指标近期疗效观察:包括①彩色多普勒超声复查治疗前后肿瘤血供变化、瘤体大小变化;②CT或MRI增强扫描治疗前后有无强化;③术后病理检查肿瘤有无完全坏死;④全身情况观察:治疗前后AFP、肝功能、CEA等生化指标的动态变化。远期疗效观察:包括远期生存率和肝内复发及远处转移情况。

    2结果

    2.1近期疗效观察

    2.1.1 影象学变化 PMCT术中肿瘤局部由于组织加热产生微气泡而呈强回声，点状强回声弥漫覆盖整个瘤体，术后2～3周复查中间呈强回声，周边呈低回声，以后逐渐缩小，其中部分病灶仅显示强回声针道，见图1、2。表132例肝癌肿瘤大小和瘤体数目随访中，肿瘤缩小率按公式（ab-a'b'）/ab×100%，47个肿块中，包括缩小>50%15个（31.91%）、缩小25%～50%12个（25.53%）、缩小<25%18个（38.20%）、未缩小2个（4.36%）。并每隔1～6个月复查增强CT或MRI，观察肿块有无强化及是否完全消融。47个瘤体增强CT扫描情况见表2。

    2.1.2实验室检查 19例原发性肝癌中，入院时AFP增高17例，最低57ng/ml，最高19万ng/ml，治疗后下降至正常范围占76.48%（13/17），下降<50%占11.76%（2/17），11.76%（2/17）无明显下降。

    2.1.3术后病灶活检对于病灶坏死不确定（主要为转移性肝癌）的13例的19个病灶进行穿刺活检，14个病灶呈完全坏死占73.68%，6个大部分坏死并部分癌细胞变性占26.32%，并对活检有残留的患者做进一步微波治疗或其他治疗。

    2.1.4并发症23例患者术后感右上腹隐痛，能忍受，对症治疗后缓解。22例患者术后2～3d出现发热（37.5～38.5C），无殊特殊处理。1例胸腔出血，经内科治疗而愈。无肝包膜下、腹腔出血及胆漏等严重并发症，原ALT轻度增高16例，术后出现一过性升高，均<正常值3倍，经对症治疗一周后降至正常或原水平。肝功能正常者ALT无一例升高。

    2.2远期疗效观察

    2.2.1生存率 32例肝癌患者治疗后随访8～56个月，死亡8例，其1～5年生存率见表3。 表247个瘤体增强CT扫瞄情况 表332例肝癌微波治疗后的观察生存率（寿命表法）    2.2.2 复发与转移46.87%（15/32）的患者在随访期间出现新病灶，其中转移性肝癌61.54%的患者出现新病灶，36.84%的原发性肝癌随访中出现新病灶。在复发部位上，肿瘤原位复发5例，其余均为肝内非原位或远处复发。

    3讨论

    超声引导下微波凝固治疗肝癌因其热效率高、热场分布均匀、升温稳定、疗效可靠、可使肿癌原位完全灭活，而肝组织损伤达到最低限度，因而越来越受临床的重视，并逐步得到推广应用。其作用原理是高频交变微波使肝组织内的离子和极性分子相互碰撞、高速旋转，在短时间内产生高达65℃～100℃以上的局部高温，使肿瘤组织凝固、变性、坏死，达到原位灭活或部分毁损肿瘤的目的，而肿瘤细胞比正常细胞对热更敏感，因此，正常组织可不受损或损伤很小。此外，研究还表明，超声引导下微波凝固治疗可增加局部和全身免疫功能 ［1，2］ ，并使抑癌基因高表达 ［3］ 。