肺泡蛋白沉积症12例临床分析
【摘要】 目的提高临床医师对肺泡蛋白沉积症的认识，分别从临床表现、病理特点和诊断等方面对该病加以探讨。方法回顾12例肺泡蛋白沉积症病例资料，并结合进行其临床特点分析。结果临床症状包括:活动性呼吸困难12例（100.00%）、咳嗽11例（91.67%），咯痰9例（75.00%）、胸闷5例（41.67%）、咯血1例（8.33%）。体征包括:吸气性爆裂音或裂帛音5例（41.67%）、叩诊浊音4例（33.33%）、紫绀3例（25.00%）、杵状指2例（16.67%）。影像学表现包括:地图样表现11例（91.67%）、肺水肿样表现8例（66.67%）、碎石路样表现6例（50%）、肺间质纤维化样表现5例（41.67%）、肺实变样表现3例（25%）。结论 肺泡蛋白沉积后的X线胸片表现缺乏特异性，CT/HRCT可出现相对典型的改变（地图样表现、碎石路样表现）。肺泡蛋白沉积症特征地表现为临床症状与体征分离，影像学与体征不符的现象。支气管肺泡灌洗是简便有效的诊疗方法。
【关键词】 肺泡蛋白沉积症 高分辨CT 支气管肺泡灌洗 粒-巨噬细胞集落刺激因子
【Abstract】Objective To analyze and evaluate clinical features，pathological characteristics，diagnosis and treatment of the identified pulmonary alveolar proteinosis（PAP）patients.Methods Retrospective study of12patients identified by biopsy through BALFwas conducted.Focused analysis with imaging studies（chest x-ray or CT/HRCT）and clinical presentations were aimed to determine the diagnostic methods of PAP.Results Nonspecific clinical representation of PAP was composed of progressive dyspnea（100%）and nonproductive cough（91.67%）.Physical examination showed signs of inner lungsawas seldom detected，such as inspiratory crackles orVelcro's rales（41.67%）and cyanosis（25%）.Although，absence of specific chest X-ray findings，some typical radiological changes contributed to diagnose PAP cor-rectly，such as patchy opacification（91.67%）and crazy paving pattern（50%），especially in HRCT.Conclusion Separability of clinical symptoms and signs，radiological results and clinical features exist as characteristic representation of PAP.Diagnostic bronchoalveolar lavage is a practical and useful technology to determine PAP.
【Key words】 pulmonary alveolar proteinosis;high-resolution computed tomography;bronchoalveolar lavage fluid;granulocyte-macrophage colony stimulating factor
肺泡蛋白沉积症（pulmonary alveolar proteinosis，PAP），也称肺泡磷脂沉积症，是一种病因不明的临床罕见疾病。PAP于1958年由Rosen ［1］ 首次报道至今，其发病机理仍不十分明确 ［2］ 。由于PAP发病隐匿，临床表现无特异性，临床医师对本病缺乏足够的认识，极易漏诊和误诊。本次研究回顾性分析经支气管肺 泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）后经病理确诊的12例PAP患者临床特点，同时复习国内外文献，以提高对本病的诊疗水平。
1资料与方法
1.1一般资料 1996年1月～2004年1月宁波大学医学院附属呼吸科收治的12例确诊PAP患者。其中男性8例，女性4例，年龄29～64岁，平均（45.80±12.83）岁。
1.2 诊断方法 依靠支气管肺泡灌洗液（bronchoalvelar lavage flrid，BALF）结合组织病检 查。排除尘肺、特发性肺间质纤维化、急性嗜酸性肺炎/过敏性肺泡炎、结节病、肺含铁血黄素沉着症等其他弥漫性肺部疾病。所有男性患者均有吸烟史。
1.3辅助检查所有病例均接受血常规、血生化、血气分析和肺功能评估、影像学（CXR和CT/HRCT）检查。BAL后24h及出院后定期复查。
1.4 诊疗经过 12例均接受BAL进行诊断和治疗。每次分段灌洗1侧肺，每一肺段或亚段分次灌入温0.9%氯化钠注射液50～100ml，可重复数次，全肺灌洗总量可达2000～4000ml，灌洗过程注意变换体位、吸氧和监护。
2结果
2.1 BAL 可见外观稠厚浑浊的黄白色牛奶样物质，静置后沉淀分层，容器底部可见淤泥样沉积物。
2.2组织病理学检查 BAL下沉淀物光镜观察见特征性过碘酸雪夫反应染色阳性的颗粒状脂蛋白物质。HE染色可见嗜伊红物质，奥新蓝反应染色阴性。2.3临床表现症状包括:活动性呼吸困难12例（100.00%）、咳嗽11例（91.67%）、咯痰9例（75.00%）、胸闷5例（41.67%）、咯血1例（8.33%）。体征:吸气性爆裂音或裂帛音5例（41.67%）、叩诊浊音4例（33.33%）、紫绀3例（25.00%）、杵状指2例（16.67%）。
2.4辅助检查 4例血清乳酸脱氢酶（lactate dehy-drogenase，LDH）>180U/L。9例血气分析示静息动脉血氧分压<60mmHg。肺功能检查有10例出现限制性通气功能障碍。
2.5影像学检查可归纳为5种影像学表现:①地图样表现:11例（91.67%）。胸片显示不佳。CT/HRCT显示优良:两肺见弥漫性斑片状阴影，与周围组织分界清楚，相间分布呈“千岛湖样”;②肺水肿样表现:8例（66.67%）。胸片显示结节或片状边缘模糊的弥漫型阴影，集中在肺野中央部，自肺门向外放射，类似肺泡性肺水肿的“蝶形”或“蝙蝠翼形”阴影;③碎石路样表现:6例（50%）。HRCT扫描显示斑片状磨玻璃样阴影，层叠的小叶内结构和小叶间隔增宽，呈典型的多边形，称为“碎石路”（crazy paving）样表现。CT扫描此征不明显;④间质纤维化样表现:5例（41.67%）。CXR显示膈肌上抬，肺野呈磨玻璃样改变，两肺缩小。CT表现为广泛粗大网状条索影，以中下肺野外围显著。肺实变样表现:3例（25%）。肺脏体积缩小;⑤两肺透亮度降低，以两下肺野为主，可见支气管充气征阳性。
2.6治疗效果 血气分析和临床表现灌洗后随肺 部阴影逐渐减少而改善。在1～3个月（平均6周）后，PAP影像学的改善最为明显。
2.7误诊情况 12例中误诊10例。误诊为支气管/肺炎5例，肺结核2例，特发性肺间质纤维化2例，肺泡细胞癌1例。误诊时间最长2年，最短2个月（平均6个月）。
3 讨论
PAP是一种罕见的肺弥漫性疾病，病理特点以肺泡及终末呼吸性细支气管内大量的颗粒状物质（主要含磷脂和蛋白质）沉积为特征。该沉积物呈PAS染色阳性。其临床表现为静息或活动时呼吸困难、干咳、低氧血症。
PAP的病史不明，临床病程变化多端。病变或保持稳定或自发缓解，或进展出现呼吸衰竭 ［3］ 。目前认为，PAP不是单一的疾病，而是一个临床综合征。
临床上可将PAP分为三大类:先天性PAP（congenital PAP，cPAP）、继发性PAP（secondary PAP，sPAP）和获得性/特发性PAP（acquired/idiopathic PAP，aPAP）。国外统计aPAP的发病率约为0.37/100，000，占所有PAP病人的90%。20～50岁的男性多见，平均诊断年龄39岁。男女比约为2～3:1。72%有吸烟史。国内报道106例PAP患者中男:女=2.1:1（男72例/女34例），平均诊断年龄为（41.3±2.13）岁。本次研究的流行病学特点与之基本符合。
归纳国内106例PAP的临床症状:咳嗽伴干咳或咯痰73例（68.87%）、活动性呼吸困难65例（61.32%）、胸痛17例（16.04%）、咯血15例（14.15%）。国外文献报道约50%的病人可出现吸气相爆裂音或裂帛音，约25%的病人存在紫绀，约20%～30%的病人有杵状指。本次研究患者体征比例与之有所差异，可能和病例数少有关。国内文献资料和本次研究患者中出现临床症状的比例明显高于肺部体征异常的比例，说明PAP存在临床症状和体征分离的现象。
约25%的PAP病人血清LDH升高，可达正常值的2～3倍，而其它肺部弥漫性疾病很少有LDH增高2倍以上，提示血清LDH测定对PAP诊断有一定的价值。本次研究有4例血清LDH增高，其中3例增高2倍以上。有文献报道 ［4，5］ 测定特发性PAP血清抗粒-巨噬细胞集落刺激因子抗体，其诊断敏感性达100%，特异性达98%，不失为一种简单无创的诊断方法，有待大样本研究证实。
国内文献报道，106例PAP影像学表现为:地图样表现63例（59.43%）、间质纤维化样表现24例 （22.64%）、碎石路样表现22例（20.75%），肺水肿样表现17例（16.03%）、肺实变样表现4例（3.77%） ［6］ 。本次研究的比较，影像学表现明显而肺部体征较少，也是PAP特点之一。
虽然经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）或开胸肺活检仍是诊断PAP的金标准，但是目前单用BAL就可诊断大多数PAP患者 ［7］ 。国内106例确诊病例的诊断方式为:TBLB53例（男34例，女19例）、BAL41例（男28例，女13例），共占总例数的88.68%。开胸肺活检7例（男5例，女2例），尸检5例（男4例，女1例）。仅占总例数的4.72%。
由于本病罕见，误诊较多。国内报道106例PAP中误诊53例（50%），其中误诊为支气管肺炎23例（男17例，女6例）、肺结核17例（男12例，女5例）、肺癌9例（男6例，女3例），特发性肺间质纤维化4例（男4例）。误诊时间最长3年，最短3个月，平均8个月。本次研究病例误诊率为83.33%，误诊原因，主要与临床医生对本病认识不足有关。
全肺灌洗是公认的安全有效PAP的方法。但本次研究病例均接受经纤支镜进行分段灌洗，实践证明BAL是一种简便有效的诊疗方法 ［7］ 。
当临床上遇到原因不明的呼吸困难，胸部X线片示弥漫性病变，进一步胸部CT/HRCT检查提示典型的改变（如地图样或碎石路样改变），尤其是出现 临床症状与体征分离，影像学与体征不符时，应注意排除PAP。
【参考文献】
1RosenSH，CastlemanB，LiebowAA.Pulmonaryalveolarproteinosis［J］.NEngl JMed，1958，258（12）:1123-1142.
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7蔡柏蔷.肺泡蛋白质沉积症［A］，见:蔡柏蔷，李龙芸.协和呼吸病学［M］.北京:中国协和医科大学出版社，2005. 1259-1263.
