宫腔镜联合超声治疗宫角妊娠的价值探讨

【关键词】  宫角妊娠

     宫角妊娠是异位妊娠的一种，发生率低，但在妊娠过程中易发生子宫角破裂，造成失血性休克而危及生命。由于宫角妊娠刮宫难度大、风险大、容易漏吸，以往多采用剖腹手术切除患侧的宫角和输卵管的治疗方法。随着临床内镜技术和超声水平的提高，宫角妊娠的治疗已有多种方法。我们将宫腔镜联合超声方法应用于宫角妊娠的治疗，显示出了良好的临床效果，报道如下。

    1资料与方法

    1.1 一般资料 包括1995年5月～2006年10月在我院诊断为宫角妊娠共74例。年龄21～38岁，平均（30.02±4.78）岁。入选标准:根据术前超声、血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）及术中诊断为的宫角妊娠病例。有以下情况者排除:术前超声诊断为非宫角妊娠;术中诊断排除宫角妊娠的;或术中发现子宫破裂行子宫切除术者。其中26例行宫腔镜手术，32例行开腹手术，16例行腹腔镜手术。各组临床表现见表1。表1三组宫角妊娠的主要临床表现

    1.2手术方法 宫腔镜手术组在静脉异丙酚麻醉下，应用硬性6mm宫腔镜（由上海金宝隆公司生产）或4mm硬性宫腔镜（由美国STROZE公司生产），备用10mm的宫腔电切割镜（由美国强生公司生产）及刮宫手术包，应用G730超声仪（由美国通用公司生产）、探头频率3.5～5.0mHz。病人取膀胱截石位，常规消毒铺巾，0.9%氯化钠注射液为膨宫液，灌注压为150mmHg内。联合超声行宫腔镜检查，仔细观察孕囊在宫腔的位置、形态，观察子宫底、两侧宫角及两侧输卵管开口，观察宫颈内口和宫颈管。根据病情决定各种不同的手术方法。胚胎物质体积小与宫腔粘连较疏松者选用吸宫术加宫腔镜检查或宫腔镜电切环机械性搔刮;胚胎物质体积大、与宫腔粘连较致密者行宫腔镜双极汽化切割或宫腔镜电切割术;见宫腔粘连者同行宫腔镜下宫腔粘连分解术。1例超声诊断为宫角妊娠，而宫腔镜下见右输卵管开口内填塞绒毛组织，微型活检钳仅能钳取部分绒毛组织，则行局部注射MTX100mg。开腹手术组在平卧位下，采用气管插管全身麻醉或腰硬联合麻醉，开腹确诊为宫角 妊娠，宫角注垂体后叶素12IU，用电刀切除患侧的宫角、妊娠物和输卵管后修补宫角。腹腔镜手术组使用美国STROZE公司生产的电视腹腔镜系统。镜下探查确诊为宫角妊娠，宫角注垂体后叶素12IU，用双极电凝器加超声刀切除患侧的宫角、妊娠物和输卵管，镜下缝合修补宫角。

    1.3观察指标包括手术时间、术中出血量、患侧输卵管及宫角情况、术后下床及住院时间、并发症情况等。术后随访包括HCG下降至正常时间、月经恢复情况及生育随访等。

    1.4 统计学方法采用SPSS10.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料以百分率（%）表示。组间比较采用成组t检验分析;组间比较采用χ 2 检验。设P<0.05为差异有统计学意义。

    2结果

    2.1手术及术后恢复情况 所有病例均顺利完成手术，无并发症发生。宫腔镜手术组中11例者选用吸宫术加宫腔镜检查或宫腔镜电切环机械性搔刮术，均一次全部清除干净。15例行宫腔镜双极汽化切割或宫腔镜电切割术，也一次全部清除干净。其中2x例同行宫腔镜下宫腔粘连分解术。该组所有患侧输卵管及宫角均保留。而其余两组则均行患侧宫角切除术。术后三组病理检查均为绒毛组织或蜕变的绒 毛组织。手术时间、术中出血量、术后下床时间及住院时间见表2。

    由表2可见，宫腔镜手术组与开腹组比较，术中出血量、下床活动时间、住院时间降低，HCG降至正常时间延长，差异均有统计学意义（t=8.26、42.59、11.61、6.81，P均<0.05）。宫腔镜手术组与腹腔镜组比较，术中出血量、下床活动时间、住院时间降低，HCG降至正常时间延长，差异均有统计学意义（t=8.71、37.32、6.29、6.21，P均<0.05）。而开腹手术组与腹腔镜手术组比较，出血量减少，差异有统计学意义（t=3.64，P<0.05）。2.2术后随访术后随防情况见表3。

    由表3可见，宫腔镜手术组与开腹组、腹腔镜手术组比较，术后月经恢复正常率高，差异有统计学意义（χ 2 =9.77，P<0.05）。由于腹腔镜手术组术后无一病人有生育要求，因此术后妊娠数/生育要求数率仅在宫腔镜组与开腹手术组间相比较，统计分析显示宫腔镜组术后妊娠数/生育要求数率较高，差异有统计学意义（χ 2 =3.89，P<0.05）。

    3讨论

    宫角妊娠因受精卵种植部位特殊，妊娠早期易发生流产，妊娠中期易发生宫角破裂。因此，主张早期发现，及时终止妊娠。以往，宫角妊娠在孕8周前常难以发现。随着，超声设备的改进、诊断技术的提高，为早期发现宫角妊娠提供了条件。宫角妊娠超声影像学诊断标准为:胚胎位于宫角部位，胎囊外包绕较厚的完整子宫肌层，胎囊与宫腔子宫内膜线相连  ［1］ 。本次研究实践中应用宫腔探针引导下超声检查，宫角部可见胎囊，探针可以或几乎可以探及胎囊，更易于明确诊断。而宫腔镜技术的成熟，为早期诊治宫角妊娠提供了更先进的诊治手段。宫角妊娠 宫腔镜下的特点:宫腔镜下均见患侧宫角深而大，输卵管开口位置抬高，紧靠输卵管开口见宫角部位有白色绒毛样组织或灰色、褐色、紫黑色的机化组织物，甚至完整胎囊。清除胚胎物后输卵管开口清晰可见，可见输卵管开口扩大，宫角着色偏深。

    宫腔镜宫角妊娠是一种新型的手术方式，仅仅适于未破裂型的宫角妊娠。宫角破裂，无法膨宫，宫腔镜手术无法进行;而且宫角妊娠孕周不宜大于10周。本次研究一例孕周大于10周（停经72d）因妊娠物多、宫角扩张大，超声示宫角肌层菲薄，虽然手术完成，但觉难度过大、风险过大。因此，在决定手术方式前，明确胚胎着床部位使宫角膨大的程度对治疗方式的正确选择非常重要  ［2］ 。超声可以告知子宫宫角处肌层厚度、包块的大小、周围血流信号、胎儿和胎芽大小、胎心的有无等情况，为宫腔镜手术提供重要的依据。因为子宫角有子宫及卵巢双重血供，宫角一旦穿孔即易引起大出血，而中转开腹手术  ［4］ ，所以本次研究所有患者均做可立即中转开腹或腹腔镜手术的准备，做好输血准备。术中注意，先宫腔镜下明确定位，避免对其他部位子宫内膜的损伤，可保证患者术后月经的恢复。胚胎物质体积小、与宫腔粘连较疏松，选用吸宫术加宫腔镜检查或宫腔镜电切环机械性搔刮，可减少对子宫内膜的损伤。胚胎物质体积大、与宫腔粘连较致密，行宫腔镜双极汽化切割或宫腔镜电切割术以清除妊娠物。由于宫角部位的肌层较薄，妊娠时和膨宫时宫角扩大宫角肌层会更加薄 ［3］ ，在手术时要十分谨慎、轻柔操作，手术视野要清晰，电切幅度要小，电切功率不宜大，避免子宫角穿孔。本组宫腔镜组术后HCG水平下降显著慢于其余两组，要警惕滋养细胞的残留，术后要监测HCG水平，若有持续性宫角妊娠的可能，应及时化疗。宫腔镜联合超声治疗宫角妊娠有其的优势，超声虽是常规检查手段，但单一的超声检查正确率较低，有报道准确率为58% ［4］ ，也容易误诊为输卵管间质部妊娠，本次研究26例病例结合超声、宫腔镜术共同治疗宫角妊娠，均一次清除妊娠物，且无子宫穿孔等并发症发生。

    宫腔镜治疗宫角妊娠是一种比较理想的手术方式。宫腔镜治疗宫角妊娠保全了子宫宫角部解剖的完整性和输卵管的完好，避免了患者开腹手术的创伤。本次研究中，宫腔镜组的月经恢复比率、生育功能保全都显示了突出的优势。最近几年随着腹腔镜技术的成熟，也可行腹腔镜下宫角切除术来代替传统的开腹手术  ［5］ 。但无论腹腔镜手术还是开腹手术同样存在创伤大、一侧宫角缺失、输卵管阻塞，子宫形态改变、子宫疤痕、盆腔粘连等问题，对再次妊娠的影响可想而知，即使能再次妊娠也需要避孕2年。因此，对未破裂型的宫角妊娠，建议首先选择宫腔镜手术，但要做可立即中转开腹或腹腔镜手术的准备。

【参考】
  1曹泽毅.中华妇产［M］，北京:人民卫生出版社，1999. 1314-1327.

2 谭欣，彭芝兰.孕早中期宫角妊娠57例诊断与治疗临床 分析［J］.计划生育学杂志，2006，6（128）:362-364.

3 陈萍，林俊，徐开红.宫腔镜治疗未破裂型子宫角妊娠 15例临床分析［J］.中华妇产科杂志，2006，41（1）:64.

4 王莉，桂荣.宫角妊娠治疗方法的探讨［J］.中国医刊， 2006，41（2）:45.

5Tsutsumi O，MomoedaM，Taketani Y.Cornual pregnancysuccessfullytreatedlaparoscopically with fibrin glue hemostasis［J］.Obstet Gynecol，1997，90（4Pt2）:685-687.