改良腹壁成形术32例
【关键词】 腹壁成形术
腹壁成形术是一种去除腹壁中、下部过多皮肤、脂肪并将腹壁肌肉收紧的美容整形外科手术。但较多遗留永久性疤痕且疤痕明显，有的宽度可达1～1.3cm以上，甚至同时并发疤痕疙瘩或增生性疤痕，外观隆起，实为美中不足，使众多患者忘而却步。自2001年以来，孙敏美容诊所施行改良腹壁成形术后，共32例腹壁皮肤明显松弛及伴有剖宫产疤痕、妊娠纹患者，除腹壁外形的改善以外，还获得了明显的缩小隐化手术切口痕迹的成果。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2001年5月至2007年5月在宁波孙敏医疗美容诊所符合腹壁成形术指征患者32例，其中单纯腹壁松弛合并多脂患者12例、伴腹部妊娠后斑纹8例、伴腹部剖腹产疤痕呈增生明显者12例;均为女性;年龄34～53岁，平均（39.00±2.11）岁。术前腹围测定结果:83～116cm，平均（97.20±5.41）cm;腹壁脂肪厚度测定结果（以脐孔为中心）:3.2～6.1cm。腹壁畸形程度从二度到四度不等。摒除不可控制的肺源性、凝血性、心血管性和代谢性疾病及中重度糖尿病、有再次怀孕计划、病理性肥胖患者等。
1.2手术方法术前常规血液生化、心电图、胸片检查，控制血压血糖、控制咳嗽便秘等。患者分别处于仰卧和直立状态下估计切除皮肤及皮下组织量，确定切口位置、长度和宽度，做出标记。持续硬膜外麻醉21例，局部浸润麻醉11例。手术切口采用下腹W形切口，特殊情况时采用下腹部低位横切口（位于剖宫产疤痕外缘）。W沿阴毛边缘向两侧腹股沟区延伸，W两臂位于髂前上棘下，两侧对称等长。麻醉后，按设计线切开皮肤与皮下浅筋膜，刀刃方向与皮肤平面呈105～110度，达深筋膜浅层（如果脂肪层较厚，可在拟切除区域某点入路先行脂肪抽吸），然后在此层次分离，如为下腹部局部松弛，则上界分离至 脐平面稍上;如为全腹壁松弛，则上界分离至剑突下，下至耻骨联合。彻底止血，防止损伤腹股沟区较大血管与淋巴管。电刀在深筋膜上分离时，肌膜上留薄层结缔组织。结扎腹壁浅动脉，暴露纵行的腹直肌，间断缝合下腹直肌前鞘（必要时同时缝合上腹直肌前鞘）以紧缩加强腹壁。保留脂肪层3～5mm的厚度。切除多余皮肤及皮下组织。定位脐的位置。在阴毛分布区作一5mm切口，固定引流管并分别置于创区的两侧。引流管皮外段末端接100ml注射器。关闭切口前，用庆大霉素80万u加0.9%氯化钠注射液250ml加地塞米松微量冲洗创腔。
切口采取分层缝合，先将切口两侧的Scarpa筋膜作端端缝合，再将两侧浅筋膜脂肪层（Camper筋膜）与浅筋膜膜性层（Scarpa筋膜）作端端缝合，缝合方式为埋藏式缝合，即先从一侧组织缘的左侧进针，出针后再从右侧组织缘进针，打结后线结自动朝向组织深层埋藏。用4号丝线间隔1.5cm缝合一针，切口全长如上处理。关闭此层后，引流管造负压针栓固定。观察整个腹壁紧张度及皮缘的张力合适，用3/0可吸收缝线进行真皮内埋藏式缝合，此层缝合可跨真皮及皮下。缝合后达到两侧皮缘在无张力情况下呈紧密对合，然后用免缝合胶布垂直切口方向进行拉拢式粘贴，一般不作表皮缝合。皮缘有对合不齐时用6/0单股尼龙线在局部间断缝合一针。如术前有腹壁增生性疤痕者，缝合真皮前于皮下注射去炎松（确炎舒松-A）等制剂。术毕消毒纱布及棉垫覆盖，多头腹带适当加压包扎。
1.3术后处理全身应用抗生素。下肢轻度屈曲体位。术后及时清除引流液并记录。术后24h更换敷料，观察局部皮肤血液循环情况。如血运障碍，可全身应用低分子右旋糖酐及川芎等药物改善微循环;换药后仍然适度加压包扎。术后48h后拔除引流。免缝胶布于术后3～4d更换，表皮间断缝合线3～4d拆除。术后7～10d后改用美国产3M透气胶布垂直于缝口拉拢粘贴，且维持到术后3～6月。如创面愈合良好立即同时应用加压疗法，2～3个月穿着紧身内衣及短裤。2周内避免用腹压和咳嗽、喷嚏、便秘。满3周后开始恢复正常活动;4～6周后勤做增强腹肌的运动。
2结果
32名患者中1例患者发生伤口轻度感染，经联合应用抗生素加强抗感染治疗后好转。2例发生少许伤口裂开/切缘坏死，经重组牛碱性成纤维细胞生长因子（贝复济）换药，局部抗血栓治疗后于3周后延迟愈合，5例曾有皮下水肿形成。经多次抽液、加强包扎、全身应用促循环抗渗出治疗后消除。未发生严重并发症如深静脉血栓、脂肪栓塞等。除1例轻度感染与2例切缘部分坏死换药治愈后有少许部位疤痕增宽或隆起，其余患者均一期愈合，术后腹围测定结果:69～92cm，平均（80.2±1.15）cm;腹壁脂肪厚度测定结果:1.2～3.4cm，平均（2.30±0.11）cm。术后随访1～5年，切口线走行隐蔽，痕迹细微，色泽淡白。宽度均小于0.3cm，无隆起增生形态。
3讨论
自1890年Pemars和Marx提出腹壁整形的概念以来，全世界有关腹壁整形的技术有了明显的改进。然而黄种人的疤痕易感体质使得术后疤痕成为难以避免的长期并发症。很多患者鉴于术后长期遗留明显疤痕而拒绝手术或对术后疤痕产生新的忧虑。而很多医师也将原先腹壁有明显疤痕增生患者列为此手术禁忌证，因此在手术成功率和效果普遍较成熟的情况下，外观疤痕的最小化和隐蔽化日益成为当前美容整形医师的工作重点。
初期的瘢痕经压迫后，可见颜色转呈苍白，表明瘢痕内的血流量降低。
组织学观察也见血管成分减少，呈旋涡状的胶原纤维开始排列有序，缠绕成绳索状的胶原纤维松解成单束。创面初愈时如见有瘢痕增生趋向时，即用弹性绷带或弹性织物持续包扎压迫，坚持昼夜使用数月，对预防瘢痕增生有明显效果。
结合疤痕形成因素及原理，在传统手术基础上，我们在术中每一步操作都灵活运用疤痕预防原则:①切开时采用与皮肤成角100～105度斜面，增加创缘粘合面积增加抗拉力。W形切口增加横向的抗张力度，且可兼顾髂部的形态塑造;②术中严格止血，必要时可用含肾上腺素的0.9%氯化纳注射液纱布局部压迫填塞、创区负压引流，防止术后积血、积液， 减少感染危险性;③电刀分离时，肌膜上留有薄层结缔组织，以利术后淋巴回流加速肿胀消退;④剥离操作时避免器械过多夹持切口皮缘及下层。以免局部细胞坏死变性，析离的角质素成为异物刺激，为疤痕形成提供始动因素;⑤将引流管自阴毛分布区置入，避免腹壁额外的疤痕，痕迹为阴毛所遮盖;⑥埋藏式缝合法用于浅筋膜脂性层（Camper筋膜）与浅筋膜膜性层（Scarpa筋膜）层面、皮肤真皮层与皮下层面，达到双层减张的目的。在缝合真皮层后，使表皮已经达到无张力的严密对合。美国强生公司产快薇乔可吸收线在术后2～3个月吸收，避免了对创缘造成持续异物刺激;⑦术前设计术中控制去皮量以平卧时局部无张力为适度，不可过度去除。张力过大是导致疤痕生成的主要因素之一。术后愈合期内下肢呈半屈曲位、术后防止便秘、咳嗽，可减少局部张力而促使皮瓣愈合;⑧术中以免缝胶布拉拢粘贴以代替传统的表皮缝合，减少了缝线异物对创缘刺激，使愈合后痕迹无缝线横向印记。术后长期使用透气胶布拉拢粘贴，有效预防了缝口的逐渐裂开增宽;⑨术后愈合后立即用“加压疗法”，用穿紧身衣物法将切口及手术区域保持一定压力进行压迫，有利于腹壁软组织有效回复收缩以达到术后平坦无皱的外形，对切口的抗疤痕作用是基于其减少疤痕内血流量，促使胶原纤维呈平行排列，成纤维细胞与成肌纤维细胞减少。
综上所述，此手术方法与术后处理在以往传统术式基础上更注重了切口设计的合理减张、缝合手法的改进、手术精度的细微化、使用材料的生物相容性更好、提倡微创原则，从各方面减少对组织的刺激，对疤痕的预防。本法亦强调术后护理与进一步巩固。术后远期效果良好，切口痕迹细微平整。但需手术医生练就过硬的埋藏式缝合技术，以达到美观和对合严密，操作时需轻、快、稳，尽量避免损伤组织。缺点是手术耗材相对较为昂贵。
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