连续臂丛神经阻滞试验剂量对阻滞效果的预测价值
【关键词】 神经阻滞
臂丛神经阻滞操作虽简单但在技术不很熟练、缺乏神经刺激器或B超辅助定位等情况下，阻滞失败率仍可能较高。连续臂丛神经阻滞使用试验剂量的报道国内外多见 ［1-3］ ，认为给予试验剂量并间断或持续追加局麻药是一种安全、有效并耐受良好的麻醉或镇痛模式，但迄今未见对试验剂量的敏感性和意义进行研究。为此笔者前瞻性对比观察了试验剂量与最终阻滞效果的关系，现将结果报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料择期或急诊各类锁骨、上肢（不包括手部）手术等需行臂丛神经阻滞并能合作的患者96例，ASAⅠ或Ⅱ级（E），年龄21～56岁，体重42～78kg，随机分为A、B、C三组，每组32例，三组患者的一般情况见表1。
1.2麻醉方法入室心电监护，开放外周静脉，麻醉前向患者作好解释说明工作。准备充分后，均取前、中斜角肌肌间隙入路，定位方法采用锁骨中点上方1～2cm、胸锁乳突肌锁骨肌外侧第二个间隙、C 6 或C 7 水平、颈外静脉旁等综合判断定位，消毒铺巾后以22G静脉穿刺套管针行肌间沟穿刺，当有“落空感”（或可能出现异感，必要时使用神经刺激器或B超定位）后，置入外套管，回抽无血、液、气后妥善固定。局麻药物均选用含1:20万U肾上腺素的1%利多卡因注射液。A、B组分别给予5ml、10ml作试验剂量，C组则一次给予全量（30～45ml）。监测并于5～10min后用针刺法连续测试阻滞效应。A、B组有效者则一次追加至 全量，无效者可追加剂量至20ml，仍无效则重新定位穿刺，但给药总量<500mg，仍然失败则改用全麻。C组无效者直接改用全麻。
1.3 观察指标 观察注药后患者上臂感觉运动变化，以双上臂对比，阻滞侧上臂有确切减痛区域为有初步阻滞效果，以切皮无痛、肌松效果满意者作为阻滞成功，以切皮疼痛、肌松效果欠佳为阻滞失败。观察A、B组试验剂量的效果，以注药至病人痛觉完全消失时距为阻滞完善时间，比较注入全量后三组阻滞成功率、毒副反应（头晕、烦躁、心悸、恶心等表现）数、达到阻滞完善的时间。
1.4 统计学处理 对计数资料比较用χ 2 检验进行检验，计量资料用（±s）表示，应用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1三组患者的一般情况见表1，三组年龄、体重指数之间差异均无显著性意义。
2.2 A、B组试验剂量效果见表2。A组32例患者中13例在给予5ml试验剂量后10min出现初步神经阻滞效果，追加给予全量后均取得满意阻滞效果;另外19例不能测试出任何阻滞效果，追加15ml后可测试出阻滞效果者增加16例，仍测试不出任何阻滞效果者3例，重新穿刺后阻滞成功。该试验剂量对阻滞成功和阻滞失败的预测正确率分别为44.8%和15.8%。B组32例患者中28例在给予10ml试验剂量后3～10min出现初步神经阻滞效果，追加给予全量后均取得满意阻滞效果，该试验剂量对阻滞成功的预测正确率为100%;另4例给予10ml试验剂量不能测试出任何阻滞效果，追加10ml后仍无效，该试验剂量对阻滞失败的预测正确率为100%。该4例重新定位穿刺再给予10ml后测出效果，追加15或20ml后均达到完善阻滞。A、B两组比较，试验剂量的有效率差异有统计学意义（P<0.01）。C组阻滞成功28例，阻滞 体重指数失败4例，该4例改全麻下完成手术。
2.3三组总的阻滞效果比较 见表3，三组总的阻滞成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。达到阻滞完善时间A组与C组之间差异有统计学意义（P <0.05）。B组略长于C组，A组略长于B组，但差异均无统计学意义。除C组一例病人发生轻度局麻药毒性反应（头晕、耳鸣），经给予面罩吸氧、咪唑安定3mg后缓解外，三组其余病人均未发生毒副反应。
3讨论
本文分别以含1∶20万U肾上腺素的1%利多卡因5ml和10ml作试验剂量，结果提示后者作试验剂量对阻滞成功效果有很好的提示作用，而5ml组对阻滞效果的预测正确率低，说明5ml的该药作试验剂量提示作用差，不宜采用。其原因考虑为臂丛神经为有鞘神经，神经干较为粗大，且臂丛神经鞘内存在一定容量腔隙，不但局麻药要达到一定的浓度，还要有一定的容量，才能发挥一定程度的神经阻滞效应。
本次观察中A、B组与C组比较，阻滞成功率差异虽并无统计学意义（考虑其原因是阻滞成功率与穿刺准确度密切相关），但在有试验剂量预测阻滞效果情况下，即使穿刺失误，仍可以重新穿刺给药，这是试验剂量对连续臂丛神经阻滞的最重要预测价值，类似于试验剂量对连续硬膜外阻滞的意义。单次全剂量给药无效时再穿刺重新给药则局麻药总量会超过极量，易造成局麻药过量中毒，此时需更改麻醉方法。试验剂量方法还使穿刺误入血管时发生局麻药中毒的机会大为减少，明显的心率增快现象（肾上腺素作用）和神经阻滞效果缺乏可对之作出提示。在发生其它罕见的穿刺失误（如误入椎管）该方法也可以降低其严重性。这是试验剂量对连续臂丛神经阻滞的另一重要预测价值。
从首次注药到阻滞完善的时间方面A、B组因为增加了观察等待时间，故较C组均长，但B组相对于C组，A组相对于B组差异无统计学意义。A组与C组比较，差异有统计学意义，考虑与A组试验剂量相对较小，能测到初步阻滞效果例数少，需增加剂量至20ml再观察等原因。阻滞完善时间即使差异有统计学意 义，应用上完全取决于具体临床情况，如果急于手术，采用试验剂量法可能会延误手术一定时间，但在操作困难或为保障阻滞效果情况下则可能利大于弊。
笔者在结合应用多种解剖定位方法的基础上，以落空感为穿刺成功主要标志，达到了较好的穿刺成功率。目前临床常用的还有找异感法和神经电刺激或B超辅助定位法。但一般仍以先给予试验剂量 ［4，5］ 为佳。总之，连续臂丛神经阻滞使用试验剂量对穿刺成功与否具有良好的预测价值。具体实施上以穿刺置管后给予1%利多卡因10ml观察，如能在5～10min后测到初步阻滞效果可预测阻滞成功，否则提示需重新穿刺。
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1StephenM，KleinMD，SusanM，et al.The difficulties of ambu-atory in terscalene and intraarticular infusions for rotator cuffsurgery:a preliminary report［J］.Can J Anesth，2003，50（3）: 265-269.
2辛敖日布.采用头皮静脉针法连续臂丛神经阻滞麻醉观察［J］.内蒙古民族大学学报（版），2005，20（4）:463-464.
3杨一辰，孙燕.盐酸氯普鲁卡因用于连续臂丛神经阻滞的临床观察［J］.医学理论与实践，2004，17（9）:1020-1021.
4刘艳秋，王林，陆巍，等.神经刺激器用于上肢手术神经阻滞的疗效观察［J］.贵州医药，2004，28（11）:998-999.
5李宪华，王际孟，马卫东，等.“Y”形静脉留置针用于连续臂丛神经阻滞麻醉及术后自控镇痛的临床研究［J］.山东 医药，2005，45（8）:35-36.
