肱骨外科颈骨折的手术治疗

【关键词】  肱骨外科颈；骨折；手术

  
　　肱骨外科颈骨折常发生于解剖颈下2-3 cm，相当于大、小结节下缘于肱骨干的交界处，此为松质骨与致密骨质接壤，占肩部骨折的26%［1］。外科颈骨折远端由于胸大肌和近端肩袖牵拉而向前成角。临床上根据移位情况可分为内收型和外展型骨折。根据陆裕朴等提出的分型［2］:外展型骨折和内收型骨折两种。肱骨外科颈骨折也可归为肱骨上端骨折的分型,目前比较通用的分型为Neer的解剖学分型［3］:1型为所有移位小于1 cm内，旋转成角在45°以内的骨折;Ⅱ型为两部分骨折,包括大转子、解剖颈、外科颈骨折和伴肩关节脱位的撕脱骨折;Ⅲ型为三部分骨折;Ⅳ型为四部分骨折。其中Ⅲ型以上为不稳定骨折。AO的分型［4］将肱骨上端骨折分为3型:A型为关节外单处骨折：B型为关节外2处以上骨折;C型为关节内骨折。按此型,B、C型均为不稳定骨折。

　　1  手术治疗
       
　　手术治疗以钢板螺钉内固定为主，但对于不同的骨折特点可选用不同的内固定器材。黄少峰等［5］在用2枚或3枚克氏针治疗35例患者中术后伤口一期愈合3例,1 例伤口感染二期愈合;本组35例全部如期骨性愈合。术后X-ray检查结果:优,远近骨折端解剖对位，肱骨头无旋转、无倾斜。杨勇等［6］用钢板螺钉内固定治疗49例患者,平均住院16d,随访5～60个月(平均10个月),49例全部愈合。愈合时间8～19个月,平均14个月,按Neer标准［1］评定肩关节功能:优23例, 满意19例,不满意5例,失败2例,优良率85.7%。庞瑞明等［7］锁定加压钢板治疗13例均获得随访,骨折均完全愈合,平均愈合时间6周无任何并发症发生,按Neer标准评定肩关节功能,13例均优良。孙贻忠等［8］交叉螺纹针张力带钢丝固定治疗内收型肱骨外科颈骨折22例均得到随访,随访时间6～24个月。采用Neer的百分制评定标准评定,结果优14 例,良8例无固定失败和感染发生。张志成等［9］用肱骨螺旋内固定器治疗肱骨外科颈骨折16例获随访4～36个月,平均23个月。肩关节主动前屈120°(80～160),外展110°(80～ 150°);后伸45°(30～ 60°)。肩关节功能优8例,满意6例,不满意2例。无神经、血管损伤;无骨延迟愈合及不愈合；无固定失效,螺旋内固定器无退钉;术后肱骨头无坏死征象。大量研究表明［10-12］:采用合适的内固定治疗肱骨外科颈骨折是确实可行的方法。

　　2  术后康复锻炼
      
　　肱骨外科颈骨折的处理方法总体分为两类,即手法复位外固定和切开复位内固定［13-14］。在肱骨外科颈骨折的所有并发症中，肩关节僵硬的发生率最高,除了和手术导致创伤及疤痕形成有关外，术后缺少系统的康复训练也是一个很重要的原因。术后第2d开始进行肩部肌肉的等长收缩,同时进行手和肘部的主动运动。术后1周开始肩部的被动关节活动，并逐渐加大关节的被动活动度，以患者可以忍受疼痛和不出现明显对抗为原则,不可求快,循序渐进,被动活动后冰敷20 min。至术后6周时患者的外展、前屈主动活动常常可达90°以上，并可进行一定的内旋和外旋运动。术后6周时复查X线片,如有骨痂形成,表明骨折部位已经可以承受较大的外力作用,此时可加大各个方向的肩部主、被动运动,注意主动性训练肩部肌肉的肌力; 至12周时,患者肩部的功能可以达到或接近正常。在训练过程中,患肩可能疼痛,可口服药物、超声波导入扶他林乳胶、经皮神经肌肉电刺激等缓解疼痛; 如疼痛不能明显缓解应减轻运动量,必要时暂停。

　　3  影响肩关节功能的因素
    　　
　　肩关节功能很大程度上取决于其稳定性，而稳定性是由肩袖的完整性所决定的。在早期处理骨折的同时，积极修复撕裂的肩袖或关节囊极为重要；有些骨质疏松症病人，尤其是伴有肩关节周围炎的患者，对预后的影响亦比较明显；术后早期持久的康复对肩关节功能恢复具有重要意义［15-16］。
       
　　随着社会的，人的平均年龄延长，社会活动不断增加，老年的肱骨外科颈骨折的发生率也不断上升，治疗较困难。以往采取传统的复位加外固定治疗，固定时间长，且不够稳定，固定期间易发生再次移位，或发生各种并发症，给病人带来痛苦。因此如何选择一个合适的治疗方法让肱骨外科颈有移位骨折在最短的时间内恢复活动，最大限度减少各种并发症，同时保证愈合后关节的活动度，提高生活质量尤为重要。

【】
  　　［1］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社,2001:482-496.

　　［2］陆裕朴.实用骨［M］.北京:人民军医出版社,1996:567.

　　［3］Neer CS 2nd Dispiaced proximal humeral fractures,II.Treat2,ment of three-part and four-part displacement J Bone JointSurg Am,1970,52:1090-1103.

　　［4］张 健.AO重建钢板在肱骨外科颈骨折中的应用［J］.骨与关节损伤杂志,2003,18(6):404-405.

　　［5］黄少峰.肱骨外科颈骨折的内固定治疗［J］.海南医学,2002,13(8):29-30.

　　［6］杨 勇,骆艳红.肱骨外科颈骨折的手术治疗［J］.四川医学,2004,25(8):907-908.

　　［7］庞瑞明,盛朝辉.锁定加压钢板治疗肱骨外科颈骨折［J］.中西医结合外科杂志,2005,11(6).

　　［8］孙贻忠 王旭东,刘峰之,等.交叉螺纹针张力带钢丝固定治疗内收型肱骨外科颈骨折［J ］.中医正骨,2001,13(8):52.

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　　［10］范振华.骨科康复医学［M］.上海:复旦大学出版社,2001.158-193.

　　［11］吕淑霞.过顶上举位自体牵引治疗肱骨外科颈骨折［J］.中医正骨,2002,14(12)：39.

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　　［15］向自力.T型钢板治疗肱骨外科颈骨折的体会［J］.中国医学杂志,2003,13(20):104,106.

　　［16］李铭雄,郑晓蓉,王振盛,等.陈氏正骨手法治疗肱骨外科颈骨折［J］.吉林中医药,2007,(8):36.