1/3管形钢板结合拉力螺钉治疗踝关节骨折

【摘要】  目的:介绍和1/3管形钢板结合拉力螺钉踝关节骨折的经验和疗效。方法:对76例踝关节骨折患者行切开复位，1/3管形钢板结合拉力螺钉固定骨折，配合术后系统的康复训练，经平均15个月随访，采用Baird?Jackson评分系统进行疗效评定。结果：优60例，良8例，可5例，差3例。优良率为89.4%。结论：应用本法治疗踝关节骨折具有固定安全可靠、并发症少、疗效好的特点，为临床较佳选择。

【关键词】  踝关节骨折；骨折固定术；管形钢板；拉力螺钉

　　踝关节骨折是关节内骨折，手术治疗的目的是恢复关节正常的解剖结构，为早期活动提供充分的稳定性。2005年1月～2006年12月，笔者采用1/3管形钢板结合拉力螺钉治疗踝关节骨折76例，配合术后系统的康复训练，取得满意疗效，现报道如下。

　　1  临床资料
      
　　本组76例，男40例，女36例；年龄13～86岁，平均年龄46岁。其中开放性骨折3例。按Lauge?Hansen分类法，旋后内收型9例，旋前外展型11例，旋后外旋型49例，旋前外旋型4例，旋前背屈型3例。受伤原因：事故伤24例，滑跌伤45例，高处坠落伤7例。

　　2  治疗方法

　　2.1  术前处理 

　　完善入院常规检查，脱位者先予手法整复，即刻予患肢抬高，夹板或支具临时固定制动，患部冰袋外敷2  d，静滴七叶皂甙、甘露醇，部分患者应用止血药。待患部水泡消退，擦伤处上皮形成，手术部位皮纹征出现，方可考虑手术。排除手术禁忌症后，开放性损伤，争取在2～8 h内手术；闭合性损伤，手术尽量在伤后14 d内进行。

　　2.2  手术方法 

　　一般采取连续硬膜外麻醉，应用气囊止血带。三踝骨折均需固定时，通常先切开复位后踝。患者取侧卧位，取踝关节后外侧L形切口，牵开跟腱，剥离姆长屈肌,显露后关节囊及骨折处，将其复位后用导针暂时固定维持，C臂机透视见复位良好后,即可用空心拉力螺钉沿导针固定。然后，依次处理外、内踝骨折。可视需要改变体位，外踝骨折应采用与后踝同一切口处理。如果后踝无需固定，我们也常取腓骨远端外侧直切口,一般长6～8 cm，切开皮肤直达腓骨表面，清除断端间凝血块，如骨折为斜形或螺旋形，用巾钳或尖齿复位钳夹持复位后用1或2枚螺钉垂直骨折线固定,然后取合适长度的1/3管形钢板依腓骨远端塑形，即将钢板远端按外踝解剖外翻约15°，末端内翻，避免翘起顶压刺激皮肤。然后分别钻孔、测深、攻丝、拧入螺钉。远端2～3枚螺钉为松质骨螺钉，应注意切勿穿出内侧关节面，宁短勿长。然后，取内踝前弧形切口，避免损伤大隐静脉，此时，内踝骨折通常已基本复位，但断端往往有筋膜嵌入，清除断端凝血块及筋膜，尖齿复位钳夹持复位，视骨折块大小，用导针或钻头从骨折块中央或前后分别钻1～2孔，与矢状面成45°角从外下向内上方向钻入，取4～5 cm长的4.5 mm空心拉力螺钉沿导针或沿钻孔拧入。对于术前即已明确的下胫腓联合分离，或行内、外、后踝固定后，下胫腓联合不稳定者，用1枚3.5 cm或4.5  cm的拉力螺钉通过腓骨钢板预留的1孔穿透三层骨皮质固定。固定时将踝关节轻度背伸,螺钉距踝穴顶部2  cm处水平,与矢状面成30°角自后外向前内方向平行踝关节拧入。C臂机再次透视，骨折复位、固定满意后，冲洗、缝合、置皮片引流、敷料覆盖包扎。对于三角韧带完全损伤的病例，常规作韧带探查与修复，并采取支具或石膏内翻位固定，4～6周后拆除。

　　2.3  术后处理 

　　除非三角韧带完全损伤，术后一般不用外固定，常规患肢抬高、抗生素使用3～5 d。术后第2 d即可进行缓慢轻柔的踝关节背伸—跖屈功能锻炼，配合频谱、骨创伤治疗仪等理疗,并予活血化瘀、接骨续筋中药口服，通常术后2周拆线。出院后嘱患者定期门诊随访，继续指导患者功能锻炼，并运用我院自制中药散剂“和伤散”热水冲调后熏洗、浸泡患处，该药具有祛瘀散寒、温经通络之功。至于负重，主张早活动，晚负重的大原则，并结合固定的强度和病人的依从性考虑。但如果下胫腓联合有螺钉固定，在螺钉取出前均只能保护下负重，以免发生金属疲劳性断裂。通常于术后8～10周门诊手术将下胫腓联合螺钉取出。

　　3  治疗结果

　　3.1  疗效标准 

　　采用Baird?Jackson评分系统［１］进行疗效评定。根据患者疼痛、踝关节稳定性、行走能力、跑动能力、工作能力、踝关节的活动、Ｘ线表现等指标进行综合评定,满分为100分，96～100分为优，91～95分为良，81～90分为可，80分以下为差。

　　3.2  疗效结果 

　　本组患者随访3～23月，平均15个月，所有切口均正常愈合，无切口感染及皮瓣坏死。所有病例骨折均达到解剖复位,X线摄片示踝穴解剖关系完整。无内固定物断裂，无1例下胫腓联合螺钉断裂。所有骨折均愈合，未发生延迟愈合及不愈合。依据Baird?Jackson评分系统评分，优60例，良8例，可5例，差3例。优良率为89.4%。

　　4  讨论

　　4.1  手术治疗的意义 

　　踝关节是下肢主要的承重关节，研究表明，踝关节在负重中、后期所承受的压应力分别达体重的2倍和5倍［２］。在运动中，踝关节稳定性的维持主要依靠内、外踝夹持形成的踝穴及关节周围的韧带及关节囊。踝关节骨折是关节内骨折，传统保守治疗复位不够精确，固定不可靠，并需较长时间制动。而研究表明，轻度的踝穴不匹配，即可导致显著的关节软骨异常应力分布，引起关节退行性改变。因此，手术内固定治疗踝关节骨折—脱位，已成为骨科医师的共识。

　　4.2  内固定物的选择 

　　外踝的固定方式较多，1/3管形钢板是较理想的内固定物。克氏针和斯氏针易于松动退出，顶压皮肤。单纯螺钉固定不够坚强。与重建钢板相比,1/3管形钢板具有体型较薄，占用组织空间小、弹性模量适中、易于塑形、与组织贴合紧密、固定可靠等优点。

　　4.3  下胫腓联合固定指征 

　　王亦璁等［2?3］认为：只要两侧复位固定可靠，下胫腓无需固定。我们赞同［4］的观点：“下胫腓联合是否需要进一步固定取决于胫腓联合的稳定性。腓骨的长度已经纠正，腓骨已经固定，内侧结构也已重建，此时若下胫腓联合仍不稳定，则需进一步固定”。对于下胫腓联合稳定性的判定，有些术前即可明确,如腓骨在下胫腓联合上方3 cm以上的骨折。最终判定则是在术中，内外踝均行固定后，用骨钩或骨钳抓住固定的腓骨向外牵拉，如果腓骨向外侧移位超过3～4 mm，并且C臂机应力位透视示外踝内侧壁与胫骨后踝外侧壁之间的间隙增宽，则示下胫腓联合不稳定，就需要固定。

　　4.4  下胫腓联合固定方式 

　　曾有作者主张固定四层皮质，目前，多数作者主张只固定三层皮质。至于固定螺钉的选择，多数作者主张用皮质骨螺钉［3?5］，但也有不少作者采用拉力螺钉［6?7］。我们临床上多采用1枚3.5  mm或4.5 mm的实心松质骨拉力螺钉,穿过3层骨皮质固定。我们认为，皮质骨螺钉难以对分离的下胫腓联合加压使之恢复踝穴宽度。而且，由于拉力螺钉的螺纹部分位于胫骨的松质骨内，非螺纹部分则位于较大的钉道内，只要固定时不过分加压，在踝关节活动及负重时，可使下胫腓联合保持一定的微动，不仅符合下胫腓联合的生理，而且使作用于螺钉的剪力及拉伸力减小，相应地降低断钉的风险。

　　4.5  下胫腓联合螺钉取出时间［3?7］ 

　　通常于术后8～10周取除，因为先前也有因螺钉延迟取出而断裂的教训，有关断钉的报道也屡见不鲜，笔者认为，韧带断裂的修复时间与此相仿，过长时间的固定不仅影响功能锻炼，而且使螺钉因金属疲劳而折断的危险增加。虽然断钉留在体内通常并无任何不良反应，但在目前的医疗环境下，患者往往不能接受，从而导致医患矛盾和医疗纠纷。

　　4.6  术后康复训练 

　　遵循祖国医学“动静结合、筋骨并重、内外兼顾、医患合作”的原则，在踝关节骨折术后，通过主被动关节活动、理疗、中药内服结合和伤散外用等，有利于肿胀消退，减轻疼痛，促进切口愈合，软化疤痕，松解黏连，减轻关节僵硬感，减轻肌肉萎缩及骨质疏松，更好地促进踝关节功能恢复。

【文献】
  　　［1］刘云鹏,刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准［S］.北京:清华大学出版社,2002:236?237.

　　［2］吴阶平,裘法祖.黄家驷外［M］.6版.北京:人民卫生出版社,2004:1 997?2 000.

　　［3］戴 戎主译.骨科学［M］.北京:科学技术文献出版社,2003:526?528.

　　［4］Thoms P.Rüedi,William M.Murphy.骨折治疗的AO原则［M］//王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等主译.北京:华夏出版社,2003:559?581.

　　［5］荣国威.踝关节骨折脱位［M］//王澍寰.临床骨科学.上海:上海科学技术出版社,2005:1 118?1 128.

　　［6］张才龙,陶昊,李长风.拉力螺钉1/3管状钢板在三踝骨折合并下胫腓联合分离治疗中的应用［J］.临床医学,2005;12(4):639?640.

　　［7］S.Terry Canale.坎贝尔骨科手术学［M］.10版//卢世璧,王继芳,王岩,等主译.济南:山东科学技术出版社,2006:2 617?2 644.