从痰论治慢性肾衰
【摘要】 目的:开拓从痰论治慢性肾衰的思路，以提高临床疗效。方法:通过分析痰与肾的生理病理、痰与慢性肾衰关系，进一步论证了从痰论治慢性肾衰的可行性。结果:出和胃化痰、理气降逆法，化痰泄浊、活血化瘀法，化痰熄风、解毒泄浊法，益肾化痰、行瘀通络4法。结论:运用4法从痰论治慢性肾衰疗效肯定。
【关键词】 慢性肾衰.中医药疗法;从痰论治
痰是水液代谢障碍所形成的病理产物之一，分有形与无形，临床对有形之痰如肺贮之痰易识别，而对于无形之痰则重视不够。古谓“怪病多属痰”、“百病皆由痰作祟”，证之慢性肾病诚如斯也。痰之本水也，原于肾;痰之动湿也，主于脾。慢性肾衰由于肺脾肾功能障碍，水液代谢失调，导致水湿内停，日久聚湿生痰，痰浊阻于皮里膜外、筋骨络脉则变证丛生，是肾衰发生、加重及迁延不愈的重要因素之一。从痰论治则有利于开拓思路，提高慢性肾衰疗效。
1 痰与肾的生理病理
肾寄元阳、元阴，主藏精，固水液而司开阖;脾气（阳）、肺气源于肾阳，脾阴、肺阴源于肾阴。因此肾阳不足或肾的开阖失调都可引起脾、肺二脏的功能失调而产生痰病或痰证，或加重痰病的症情，特别是痰病久延不愈，与肾阳虚弱及肾的阴阳失调尤为密切，故中医认为肾为痰之本。在具体的病理变化上则表现为:肾的开阖不利，水湿停聚，聚而为痰;如命门火衰，不能温运脾阳，即所谓“火不生土”，致使水谷精微“化失其正，聚而为痰”。“肾生痰，多虚痰”，因此久病多痰，不能径作脾湿生痰之断，如张介宾说:“盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归源，水泛为痰也。在脾者，以饮食不化，土不制水也。”“最可畏者惟虚痰”。这是因为实痰“其来也骤，其去也速”，病本不深，而虚痰“其来也渐，其去也迟”，故病深难治。
因此，虚痰切忌攻伐，原因是痰为水谷津液所化， 可以随去随生，用攻伐只能戕害元气，景岳认为治痰之要在于“使之不生”，也即对于顽痰久病，要温补肾阳（气）以化痰散结。李用粹《证治汇补·痰症》言:“肾虚有痰者，宜补肾以引其归藏”，“痰即有形之火，火即无形之痰。然究而论之，痰之未病，即身中真阴也……或渗于经络，或散于四肢，或滞于皮肤，或溢于咽喉，种种不同。治者欲清痰之标，必先顾其本……能调元气之盛衰，而痰火相安于无事矣。”“痰之源，出于肾，故劳损之人，肾中火衰，不能收摄邪水。水冷痰上泛者，宜益火之原，或肾热阴虚，不能配制阳火，咸痰上溢者，宜壮水之主”。
2 痰与慢性肾衰
慢性肾小球肾炎、慢性肾衰，属于祖国医学“水肿”、“腰痛”、“眩晕”、“头痛”、“关格”等范畴。早在东汉时代张仲景就曾用牡蛎泽泻散来治疗水肿，《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》云:“大病差后，从腰以下有水气者，牡蛎泽泻散主之。”《景岳全书·痰饮》云:“痰涎，皆本气血，若……脏腑病，津液败，而水气即成痰涎。”形成了痰浊内阻的病理变化，痰浊循经上逆，闭阻清窍，发为血压升高、眩晕头痛，即“无痰不作眩”。而费伯雄认为痰与“关格”十分密切，其在《医醇 义·关格》中云:“始则气机不利，喉下作梗;继则胃气反逆，食入即吐;后乃食少吐多，痰涎上涌，日渐便溺艰难。此缘心肝两经之火煎熬太过，营血消耗，郁蒸为痰;饮食入胃，以类相从，谷海变为痰薮，又孤阳独发，气火升痰，宜其格而不入也。…于调和营卫之中，和胃化痰，亦一法也”。
慢性肾衰患者多合并有高脂血症，中医学认为，痰浊凝聚、注入血脉是高脂血症的关键病机。《灵枢·五癃津液别》:“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓”，清·张志聪云:“中焦之气，蒸津液化其精微;溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满。”由此可见，血脂犹如营血津液，为人体水谷所化生之精微物质，上输下注，内营脏腑，外充肤肉，濡润筋骨。肾衰患者肾气不足，肾失主水，脾失健运，则水津停而成饮，凝聚成痰，精化为浊，痰浊内聚，致成斯症，血中过量之脂质，实则痰浊也。一如《三因极一病证方论·痰饮叙论》所言:“人之有痰饮病者，由荣卫不清，气血败浊，凝结而成也。”《证治汇补·痰症》也言:“脾虚不分清浊，停留津液而痰生”，又如《明医杂著·化痰丸论》之谓:“惟夫气血浊逆，则津液不清，薰蒸成聚而变为痰焉。”祝建辉等［1］ 通过对157例脂质代谢紊乱的慢性肾功能不全患者观察发现:脂质代谢紊乱普遍存在于多种肾脏病中，主要表现为甘油三酯、低密度脂蛋白升高为主的Ⅳ型高脂血症，并认为慢性肾衰患者脂质代谢紊乱与中医肾虚有密切相关，高密度脂蛋白水平的降低可作为肾虚证个性的指征之一。程小曲等［2］ 实验研究表明:中医“肾”的某些功能可归属于“下丘脑-垂体-性腺轴”的功能，当该轴功能失调“肾虚”影响肝、脾功能（脾失健运）导致脂质代谢紊乱，是中医脾肾相关而以肾虚为本在痰浊产生中的具体表现形式。周清发等［3］ 认为高脂血症是“微观痰浊”，而引起这一病理产物的根本原因在于肾虚，因肾虚及脾，脾虚生湿，致使机体代谢障碍，聚为痰浊而发生高脂血症。叶增茂等［4］ 实验研究表明肾虚病人雌二醇水平偏高，而高密度脂蛋白与之呈负相关，证明肾虚可致高密度脂蛋白下降，是引起脂质代谢紊乱的病理基础。研究表明，脂质代谢异常在肾小球硬化的形成、肾功能减退过程中起了重要作用，而使用化痰药物治疗高脂血症，可使肾小球系膜、基质和细胞增殖显著减轻，尿蛋白明显减少。另外，慢性肾衰是一种治疗难以奏效的疾病，临床特点有病程较长，变证较多，常规治疗无效等，肾脏病理见有肾小球硬化，肾单位玻璃样变、纤维样变、基质增生及硬化等一系列组织改变。而中医痰症的表现为面色萎黄、目胞黯黑，浮肿光亮;自觉症状繁多，如头重痛时作时止，眩晕，呕恶，失眠，心悸，神志异常等;病程较长，水肿日久加重，可并有胸水、腹水等，治疗困难。这些特征与慢性肾衰的临床表现相似，故化痰法的应用在慢性肾衰的中医治疗中具有一定的理论及实践基础。
3 从痰慢性肾衰常用方法
3.1 和胃化痰，理气降逆法 主要应用于慢性肾衰痰气上逆，食入即吐证，临床主要表现为呕吐频作，口有尿味，口粘，纳呆食少，大便或溏或秘，舌质淡，苔厚腻，脉滑。治以二陈汤加减。药用:姜半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，竹茹10g，枳实10g，郁金10g，砂仁3g，佩兰10g，薏苡仁10g，苍术10g，佛手6g。大便秘结者，加制大黄或生大黄以通腑泄浊;尿少、水肿者，加车前子、泽泻以利水消肿;兼口干、口苦，苔腻而黄或垢腻者，痰湿化热，治以黄连温胆汤加减。药用:黄连6g，半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，枳实10g，竹茹6g，黄芩10g，白花蛇舌草30g。
3.2 化痰泄浊、活血行瘀法 主要应用于慢性肾衰痰浊阻络，气化失司证，该证是慢性肾衰常见证型，临床主要表现为倦怠乏力，面色萎黄，目胞黯黑，浮肿光亮，纳呆腹胀，腰膝酸困或冷痛麻木，长期蛋白尿或浮肿不消，口淡不渴，舌质淡，苔腻，脉滑或素体肥胖。 常用牡蛎泽泻散合二陈汤加减。药用:牡蛎30g，泽泻15g，白术10g，半夏10g，陈皮10g，白蔻仁6g，茯苓15g，车前子20g（包），六月雪30g，土茯苓30g，制大黄5g。如腰酸明显者，加怀牛膝、桑寄生、制狗脊以补肾强腰;不论有无面色黧黑，舌有紫斑者，均可加泽兰、丹参、赤芍、川芎以活血化瘀。其理当如周学海之谓“…所以必用破瘀者，痰为血类，停痰与瘀血同治也。”临床上也往往是痰瘀交阻，故化痰与行瘀并用。
3.3 化痰熄风、解毒泄浊法 主要应用于慢性肾衰痰浊上泛，蒙蔽清窍证，临床主要表现为面色垢滞，神昏谵语，语无伦次，烦躁不安，或喉中痰鸣，大便不爽，小便短少黄赤，舌红，苔黄厚腻，脉弦滑。常用竹沥达痰丸加减。药用:大黄10g，黄芩12g，竹沥12g，半夏10g，橘红10g，茯苓15g，郁金12g，石菖蒲12g，生龙骨15g，六月雪30g，土茯苓30g。如胸闷喘息者，加葶苈子、苏子以降逆平喘;如呕吐不止者，加生姜、代赭石、旋覆花以和胃降逆止呕;大便燥结者，加枳实、槟榔以导滞通腑。
3.4 益肾化痰，行瘀通络法 主要用于慢性肾炎、慢性肾衰，临床没有明显的痰证表现者，但肾脏病理见到肾小球玻璃样变、纤维样变、肾小球硬化、基质增生及硬化、肾血管硬化，或肾脏已萎缩者，宜益肾化痰、软坚散结、活血通络，常用冬虫夏草3g（另炖），菟丝子10g，紫河车10g，山萸肉10g，海藻15～30g，昆布15～30g，牡蛎30g，制大黄3～10g，五灵脂10g（包），生山楂10g，泽兰10g，路路通10g，丝瓜络10g。成药如大黄?虫丸、鳖甲煎丸可用。对于慢性肾衰表现为痰浊或痰瘀阻于肾络证者，均为虚痰，临床注意忌吐、忌下。如李用粹之谓:“痰之在身，如木之津，如鱼之涎，遍身上下，无处不到。故虚痰上溢者，若过用吐剂，则无以滋养经络，变为肾枯骨痿。”“虚弱之人，中焦有痰而生病者，胃气亦赖所养，卒不可攻，攻尽则愈虚。所以治痰用利药过多，中气受伤，而痰反易生”。
【】
［1］祝建辉，丘余良.慢性肾功能衰竭血脂紊乱与肾虚的关系［J］.福建中医学院学报，2001，11（1）:10-12.
［2］程小曲.痰浊型冠心病与血脂、脂蛋白、载脂蛋白的关系及痰浊形成机理的探讨［J］.新中医，1994，（3）:7-8.
［3］周清发，孙万森.益肾降脂片对慢性肾衰病人血脂及过氧化脂质影响［J］.实用中西医结合杂志，1997，10（21）:2054-2055.
［4］叶增茂.几种心脑血管病虚证患者血清脂类变化与阴阳失调关系的观察［J］.中医杂志，1982，23（12）:63.
