胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床诊治

        胃十二指肠溃疡急性穿孔(acute perforation of gastroduodenal ulcer)是胃十二指肠溃疡常见的严重并发症，也是临床最常见的急腹症之一。
        1  病因、病理
        穿孔多发生在慢性溃疡的活动期，但急性溃疡穿孔也可占20%以上。穿孔多位于幽门附近的胃十二指肠前壁，尤以十二指肠壶腹部前壁偏小弯侧为最多见。绝大多数为单个穿孔。
恶变的胃溃疡及胃癌发生急性游离穿孔的比率约占穿孔病例的1%～5%。
        溃疡穿孔后，立即表现为急性弥漫性腹膜炎，初期为化学性的，数小时后为化脓性的。临床症状及体征的严重程度与外漏入腹腔的胃肠内容量有关。
        2  诊断
        2.1临床表现
        2.1.180%～90%的病人有溃疡病史。近期有溃疡病症状加重史。
        2.1.2突发上腹剧烈疼痛，很快扩散到全腹。常伴有恶心、呕吐。
        2.1.3常有面色苍白、出冷汗、肢端发冷等休克症状。
        2.1.4全腹压痛及反跳痛，以上腹最为明显。腹肌强直(板状腹)。
        2.1.5腹式呼吸消失。肝浊音界缩小或消失。肠鸣音减弱或消失。渗液达500ml以上时可有移动性浊音。
        2.2辅助检查
        2.2.1白细胞计数总数增多，中性粒细胞比例升高。血淀粉酶可轻度升高。
        2.2.2站立位腹部透视或平片约80%病人可见单侧或双侧膈下线状、新月状游离气体影。
        2.2.3腹部B超可发现腹腔积液。
        2.2.4腹腔穿刺可获胆汁着色液或脓性液体。
        2.3鉴别诊断
        2.3.1急性胰腺炎  主要从现病史、气腹征、腹膜刺激征的严重程度、血尿淀粉酶测定等方面鉴别。
        2.3.2急性阑尾炎  胃十二指肠穿孔外溢的内容物可循右结肠旁沟流聚于右下腹，引起与急性阑尾炎相似的右下腹疼痛和压痛。鉴别要点为现病史、腹部体征、气腹征等。
        3  
        3.1非手术治疗
        3.1.1适应证  (1)症状较轻，一般情况较好的单纯性空腹小穿孔。(2)穿孔已超过48小时，症状较轻，腹膜炎较局限，估计穿孔已自行粘堵者。
        3.1.2治疗措施  (1)禁食、胃肠减压。(2)输液及抗生素。(3)可配合针刺等中医药疗法。(4)密切观察，若治疗6～8小时后，症状、体征不见好转反而加重，应立即改用手术治疗。
        3.2手术治疗
        3.2.1单纯穿孔缝合术  适用于穿孔时间较长、腹腔污染重、继发感染重及一般情况差不能耐受复杂手术者。
        3.2.2胃大部切除术  适用于穿孔时间在12小时之内，腹腔内炎症及胃十二指肠壁水肿较轻，一般情况较好，且溃疡本身有较强的根除指征(如幽门梗阻、出血、恶变可能、胼胝性溃疡、顽固性溃疡等)者。
        3.2.3迷走神经切断加胃窦切除、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术等术式可视术者经验选用。
术中将腹腔积液尽量清除干净，并用生理盐水做腹腔冲洗(积液较局限时可不冲洗)。一般不需放置引流，但腹腔感染严重或穿孔修补不满意时应放置引流。
        3.3术后处理
        术后处理同溃疡病胃大部切除，但应视腹腔感染程度适当延长禁食及胃肠减压时间。