小针刀松解及小夹板治疗主动伸肌滞后疗效观察

                  作者：朱弢 李金丽 严艳松 施建辉 茅渊

【摘要】  ［目的］观察锤状指术后主动伸肌滞后小针刀松解及小夹板的疗效观察。［方法］对锤状指行伸肌腱终腱止点重建术后产生主动伸肌滞后的病例8例8指，应用小针刀松解，结合术后小夹板短期固定，辅以背伸肌力锻炼。观察临床效果,分析作用机制.［结果］本组病例均获3月以上随访，平均16.5周。手指功能参照国际TAM系统评定法评定，优2例，良6例，优良率100％。［结论］采用小针刀肌腱松解结合小夹板固定辅以手指背伸肌力锻炼治疗锤状指术后伸肌滞后操作简易，疗效确切，值得推广。

【关键词】  伸肌滞后；小针刀；锤状指；肌腱松解

　　Abstract:［Objective］ To observe the cure effect of small needle?knife and splint on active extensor lag after hammer finger operation.［Method］ For the 8 fingers of active extensor lag produced by reestablishment of tendon end point of extensor of hammer finger,make small needle?knife release,combined with post?operation small splint for short fixation,coordinated with back extensor exercise.Observe the clinical effect,analyse functional mechanism.［Result］ All cases were followed up for over 3 m,16.5 w in average.Appraise the fingers function under international TAM system；2 were excellent,6 good,the good and excellent rate was 100%.［Conclusion］The said method is simple for operation,with definite cure effect,worthy promotion.

　　Key words:extensor lag;small needle?knife;hammer finger;tendon release
   
　　手指伸指腱器在终腱部分的损伤，导致使手指末节主动背伸不能，形成锤状指。传统的治疗方法存在争议。许多学者虽然倾向于以手术治疗为主的治疗方式，但是术后往往出现手指被动伸直充分而主动伸直不足，亦即主动伸肌滞后的现象［1］，临床处理棘手。我科自2006年7月至2008年7月采用小针刀结合小夹板治疗锤状指术后伸肌滞后8例8指，随访12～28周，疗效满意。

　　1  资料与方法

　　1.1  解剖学资料  手指伸指腱器在PIP关节平面两个外侧腱行向远端，逐渐向背中线靠拢，融合形成终腱。终腱跨过DIP关节，止于末节指骨底。根据Verdan的分法，将指伸肌腱分为8个区，远侧指间关节与中节指骨部分为EⅠ、EⅡ区。伸指腱器在EⅠ区伸DIP关节有两个机制：①通过终腱向近侧滑动幅度约5mm。②通过斜支持带稳定DIP关节。［2］

　　1.2  一般资料  本组8例8指。男5例，女3例。年龄16岁～33岁。均为闭合性损伤，一期行伸肌腱终腱止点重建术。术前x摄片发现撕脱骨片2例。指别：示指2例，中指1例，环指3例，小指2例。小针刀手术时间为止点重建术后13周～18周，平均14.5周。术前伸肌滞后15～30°，平均20.25°。

　　1.3  小针刀术式  （1）定点：在末节背侧指横纹两侧近赤白肉际略下方为小针刀进针点。（2）手术在指神经阻滞下进行。麻醉达成后，患指根部环扎橡皮条止血。嘱患者主动背伸患指。先用三棱针在两定点其中一个点进针破皮，体会绷紧的伸肌腱腱组织，用斜刃刀在伸肌腱下方与骨皮质之间剥离粘连组织，近端至近PIP关节附近，远端至末节指骨基底，再在伸肌腱表面剥离肌腱与皮肤之间的粘连组织，近端尽量靠近PIP关节，远端直至甲根部。对侧进针点同法处理。至伸肌腱上下方无明显粘连组织，术毕。（3）放橡皮条止血带，紧握患指术区压迫止血15min以彻底止血。无菌敷料包扎，铝塑小夹板固定DIP、PIP关节于伸直位。（4）3周后开始功能锻炼。夜间仍应用小夹板将DIP关节固定于伸直位，白天取下。

　　2  结果
   
　　本组8例8指均获3月以上随访，平均16.5周。手指功能参照国际手外会推荐的TAM（total active montion）系统评定法评定［3］,优：远指间关节主动活动范围正常；良：TAM>健侧的75％；可：TAM>健侧的50％；差：TAM<健侧的50％。本组8例，优2例，良6例，优良率100％。未见1例并发症。

　　3  讨论
   
　　许多锤状指术后虽然未重新出现手指锤状畸形，但手指被动伸直充分而主动伸直不足，亦即主动伸肌滞后。临床调查中发现对超过10°的主动伸肌滞后患者往往会认为医生在过程中存在失当，从而引发医疗纠纷。因此，主动伸肌滞后关系着患者对锤状指手术疗效的评价。
   
　　有学者认为指伸肌腱终端断裂后，掌侧强大的指深屈肌腱、关节囊掌侧掌板及掌侧皮肤的顽固性屈曲趋向，致修复后的肌腱断端愈合欠佳，再次被拉长甚至拉断而使手术失败［4］。采取DIP关节过伸位固定六周在一定程度上可以对抗手指的顽固性屈曲趋向。然而我们发现很多病例手术修复或重建伸肌腱可靠，DIP关节采用克氏针过伸位固定六周以上，仍不可避免出现末节欠伸亦即主动伸肌滞后的现象，故不能完全用以上观点解释。
   
　　在正常手指处于休息位时，因为屈指肌力大于伸指肌力，故手指位于不同程度的屈曲位。当伸指肌力增强到大于屈指肌力时，指伸肌腱在终腱产生向近侧5mm的滑动，使末节完全背伸。因此，肌腱延续性、伸指肌力和肌腱滑动度是对抗手指屈曲的三要素。我们认为术中肌腱的牢固缝合和DIP关节采用克氏针过伸位固定足以使肌腱在无张力下达到腱性愈合，近年来微型骨锚钉的应用［5］亦可以使伸肌止点达到牢固的骨－腱愈合。但外固定时间过长必然导致手指末节背伸肌力下降，不足以对抗手指的顽固性屈曲趋向，使手指在去除外固定后逐渐屈曲。同时，肌腱粘连的形成使伸肌腱在肌力下降的情况下无法有效完成向近侧5mm的滑动，致使手指末节背伸困难。因此，手指的顽固性屈曲趋向、背伸无力和肌腱粘连是造成主动伸肌滞后的主要原因。
   
　　伸肌腱在EⅠ、EⅡ区简单的解剖结构使小针刀术式成为可能。在伸肌腱终腱两侧分别进针，利用斜刃刀在伸肌腱腹侧、背侧分别松解粘连，直至感觉肌腱上下方无明显粘连组织。术后用小夹板固定DIP、PIP关节于伸直位三周，使伸肌腱、皮肤、骨关节在新的位置产生新的粘连。固定期间进行手指末节背伸的等长收缩锻炼。三周后择时（白天去除，晚间重新固定）去外固定进行抗阻力末节背伸锻炼。3周固定所产生的新的粘连因尚未成熟在主动锻炼下可以产生拉伸而降低对伸肌腱滑动的影响，同时粘连在新的位置可以协同伸肌腱维持手指末节的背伸，替代部分背伸肌力，等待背伸肌力的逐步恢复。本组8例8指，随访12～28周，优良率达100％。未发生一例并发症。所有手指经治疗后主动伸肌滞后均<10°，能胜任日常的生活工作需要，患者对治疗后手指的外形和功能均表满意。
   
　　本术式扩大了小针刀的治疗病种，符合当前的微创手术理念，因术区解剖简单，容易操作，疗效确切，值得推广。但要求术者熟知解剖，精细操作，以免误切肌腱等并发症的发生。

【】
  　　［1］ James W.Strickland.骨科标准手术技术丛书·手［M］.沈阳：辽宁技术出版社，2003:557.

　　［2］ 徐达传.手功能修复重建外科解剖学［M］.北京：人民卫生出版社，1998:96?103.

　　［3］ 顾玉东，王澍寰，侍德.顾玉东·王澍寰手外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2002:219.

　　［4］ 程毅，郭文通，李力.应用Bunnell带双金属针双钮扣肌腱缝合线治疗锤状指［J］.中华手外科杂志，1998，14：214.

　　［5］ 李文平.枝川疗法加小针刀治疗偏头痛51例［J］.浙江中医药大学学报，2006，30：663.

　　［6］ 叶新苗，杨威凤，孟永久.枝川疗法加小针刀治疗慢性溃疡性结肠炎31例［J］.浙江中医药大学学报，2003，27：63.