梁贻俊教授临床运用活血化瘀法经验

【摘要】  从精研古籍，有的放矢; 辨证论治，灵活施用等等方面介绍了梁贻俊教授在临床中运用活血化瘀经验，施用中谨守病机，辨证论治，根据不同病证灵活运用古方，师古而不泥于古。

【关键词】  活血化瘀；血小板增多症；梁贻俊

活血化瘀法是调节人体气血运行治病的一个重要法则，梁贻俊教授在临床中尤擅长运用此法则疑难病症，并常奏良效，梁贻俊教授称之为祛病治病的重要诀窍。笔者有幸侍诊学习，现将梁教授运用活血化瘀法经验介绍如下。

　　1  精研古籍，有的放矢
   
　　梁教授精习《灵枢》、《素问》，用于指导临床实践，其对活血化瘀法则的运用亦取法于内经所论，并与临床实践紧密结合。梁教授遵《内经》所论，如《素问·痹论篇》：“心痹者，脉不通”。《素问·五脏生成篇》：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣，凝于足者为厥”， 《素问·调经论篇》：“孙脉血溢则经有留血”，《灵枢·经脉篇》：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”。《灵枢·邪气脏腑病形篇》“有所堕坠，恶血留血”。据古人对瘀血的治疗所提出的“疏其气血，令其调达，而致和平”与“血实宜决之”，认为古人在治疗中强调遵循疏通气血的原则。

　　2  辨证论治，灵活施用
   
　　梁教授在临床中运用活血化瘀法则治疗多种病证，但施用过程中谨守病机，辨证论治，根据不同病证选用不同方药，而非固守一方，灵活运用古方，师古而不泥于古。

　　2.1  辨瘀血部位，分而治之  瘀血阻滞体内可致多种病证的发生，梁教授根据瘀阻部位的不同，分而治之。对体内癥积以化瘀消癥散结为主，而采用膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、桃红四物汤等；中风恢复期及后遗症期、脉痹，以益气活血通脉为主，方选补阳还五汤加减；胸痹则治以温通活血化瘀畅通心脉，方以栝蒌薤白半夏汤加活血化瘀之川芎、丹参、桃仁、红花等。

　　2.2  顽症痼疾，活血通络  《素问·痹论》云： “病久人深，荣卫之行涩，经络时疏”， 《灵枢·终始》亦云“久病者，邪气入深，刺此者，深内而久留之……”， 《素问·调经论》曰：“病在血，调之络”。 《难经·二十二难》曰：“气留而不行者，为气先病也，血壅而不濡者，为血后病也”，上述论述均从不同角度阐释了“久病人络”的学术思想。叶天士提出“经主气，络主血”， 并创立了辛味通络诸法。梁教授深刻领悟历代医家对“久病入络”的论述，并施用于临床，治疗顽症痼疾，每多从活血化瘀通络入手，于方中加入活血化瘀之品，甚至选用搜经剔络、破血逐瘀之虫类药物，如水蛭、蜇虫、僵蚕、地龙等以攻消顽瘀，常奏效验。如梁教授临床治疗一成人still病患者，用汤药治疗使其长期发热得以控制，疾病后期针对其四肢关节肿痛剧烈，活动困难，于方中加入乌蛇、水蛭、蜇虫、蜈蚣等破血逐瘀之品，终使肿消痛解，活动正常，疾病痊愈。

　　2.3  新瘀久瘀，各有侧重  梁教授认为新瘀当急清之除之，且不可因循不敢用药，而贻误病机。久瘀则当缓缓消之、化之，癥积辅以行气，瘀未化热当少佐温药以行之，瘀已化热当辅以清热之药；久虚气瘀之人应加黄芪益气化瘀。久瘀之实证，可活血与破血药同用，其量可大。瘀久之人，顽痰死血在体内，久致气血运行受阻，必兼他证，当合而治之。并提出瘀血虚实治疗原则：“通不伤正，补不留瘀，不论初久，均应散血，血散瘀祛，则邪无所依，难于留滞，故久病难成矣。”

　　2.4  祛瘀勿忘兼证  瘀血之证常兼有他证，单纯活血祛瘀则难以奏效，所以梁教授也尤为重视兼证的治疗。气行则血行，因而因于气滞者则常配伍柴胡、枳壳、香附、木香、乌药、厚朴等；因于气虚者常配伍补气之人参、黄芪、白术等；兼有毒热时应加清热解毒之黄芩、黄连、黄柏、金银花、连翘、水牛角、羚羊粉等以利于化毒清热；寒凝血瘀则宜加入温经散寒之干姜、肉桂、附子、细辛等以使血得温则行而瘀得化；挟痰者则宜加入化痰之瓜蒌、半夏、苍术、南星等，以使浊痰得化，经脉得通；兼血虚者则宜养血化瘀，宜配伍阿胶、桂元肉、首乌、当归等，祛瘀而不伤正；兼有阴虚者则配伍玄参、麦冬、天冬、石斛、女贞子等以防化瘀伤阴。

　　2.5  无形之瘀的判断  梁教授积多年之临证经验，对无形之瘀在临床上的表现归纳为：久病当思之可入络成瘀；临床见有燥渴，却非阴虚、热郁所致，当考虑与血瘀有关；喘咳病人经常法久治不效，当考虑是否与寒气瘀滞有关；腹满多为气滞所致，但如腹部饱满而坚、压痛明显当考虑瘀血；老年患者气血运行缓慢常可致瘀，补益治疗中常佐以活血化瘀之品，有瘀化瘀，无瘀者则可行补气药之滞。
   
　　综上所述仅为梁教授运用活血化瘀方法之概述，其在临床中随证施治，多有变方，且具有佳效，仅加以举例，与同道共享。

　　3  典型病案
   
　　患者，男性，37岁，初诊日期2006年9月6日。于2006年4月体检时发现血小板增高PLT628×109/L，5月23日在查骨髓涂片结果提示血小板增多症。5月26日始服羟基脲0.5mg,bid，量最多时1.5/d，服药1个半月后查PLT190×109/L，7月17日自×109/L，7月22日查PLT218×109/L，遂服羟基脲0.5mg/d，逐渐加量。于8月17日查PLT620×109/L，改服羟基脲1.5mg/d，8月23日停服。4月16日查B超示脾肋间厚44mm，脾肋下30mm。刻下症：劳累后疲乏，纳可，二便调，舌暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦。辨以肝火内郁，瘀血内阻，治以清肝活血，方以龙胆草10g,炒栀子25g,黄芩15g,柴胡10g,生地20g,车前子15g,当归10g,黄柏10g,桃仁10g,红花10g,牛膝10g,水蛭8g,泽泻15g,三棱、莪术各10g,白芍15g为主加减。五诊时（服药1.5个月后，），已停服羟基脲40余天，服中药后每周查血小板，稳定在380×109/L以内，未出现停服羟基脲后的反跳现象。仍以上方为主加减。10月25日来诊时，查PLT升至400×109/L以上，并逐渐升高(500～600)×109/L，最高时为619×109/L，患者无特殊不适，查舌紫暗，舌边有瘀斑，舌下瘀络明显，苔黄腻，脉弦细。2007年1月中旬始，梁教授辨以血瘀内阻，兼有肝火内郁，治以活血化瘀，兼以清肝为主，方以抵挡汤为主，加减，方用：水蛭粉10g分冲，土鳖虫25g,生大黄15g、,桃仁20g,黄芪15g,牛膝20g,桂枝3g,夏枯草25g,红花15g,栀子6g，血小板计数逐渐下降，至3月28日查血小板计数为328×109/L，继续以上方为主加减。4月11日血小板增至541×109/L守方继服，两周后复查血小板计数为400×109/L，继续服用上方，其后服药至8月中旬，血小板计数保持在(279～355)×109/L，继之间断服药，偶因感冒血小板计数升至400×109/L以上，至2008年初查血小板计数为380×109/L，每周服药3剂左右，患者无明显不适，舌暗红，瘀斑已消，黄腻苔已除。随访患者，已停服中药，病情稳定，未再出现反复。
   
　　按：此例患者，梁教授初以清肝为主，佐以化瘀，病情得以控制，停服羟基脲亦未出现病情反复。虽有效验，但其后病情不稳定，梁教授认为久病不愈，恐为入络之疾，且患者有癥积之表现，舌脉亦见瘀血之象，虽未如柯琴云有“善忘者，血不荣、智不明也”。但瘀血之征兆亦明确有之，此时“非至峻之剂，不足以抵其巢穴而当此重任，故立抵当汤。蛭虫之善饮血者，而利于水。虻虫之善吮血者、而猛于陆。并取水陆之善取血者以攻之，同气相求，更佐桃仁之苦甘，推陈致新，大黄之苦寒，荡涤邪热，故名抵当也。”守方，瘀血之象得除，终至病情稳定。