中西医结合治疗下肢静脉性溃疡73例临床观察
【摘要】 目的］探讨中西医结合下肢静脉性溃疡的效果。［方法］对73例下肢静脉性溃疡患者在手术基础上辅以中药汤剂内服兼外敷治疗。［结果］73例均有效，72例患肢治愈，5例复发。［结论］中西医结合治疗，能显著提高治疗效果，降低复发率，比单纯采用手术或中医治疗效果更好。
【关键词】 静脉性溃疡；中西医结合；临床治疗
Abstract：［Objective］ To explore the efficacy of combination of TCM and WM on venous ulcer. ［Method］ Administer oral taking and external application of Chinese medicine decoction on the base of operation to 73 cases. ［Result］ All cases had effect, 72 limbs were cured, 5 recurred. ［Conclusion］ Combination of TCM and WM can improve cure effect, reduce recurrence rate, much better than pure operation or TCM therapy.
Key words: venous ulcer；combination of TCM and WM；clinical treatment
下肢静脉曲张性溃疡是常见的周围血管疾病，多发于小腿，尤以内踝部居多。主要是静脉系统淤血和高压引起，严重影响病人的生活和工作。其治疗一直是个难题，以往单纯采用手术或中医治疗均难取得满意疗效，且存在复发率高，植皮不易成活等问题。近年来我院应用中药辅助治疗下肢静脉性溃疡病人73例，疗效满意，报道如下。
1 临床资料
本组73例病人（77条患肢），男45例，女28例，年龄42～85岁，平均（61.23±9.56）岁；左下肢40条，右下肢29条，双下肢8条；单发性溃疡60条，多发性溃疡17条，溃疡大小为1cm×2cm～5cm×8cm，发生溃疡时间1月～10年，其中经久不愈者25条患肢，最长10年。77条患肢均伴有不同程度的下肢肿胀，皮肤色素沉着，瘀斑性皮炎，皮肤纤维硬化等症状。经彩色多普勒超声检查，确定发病原因：单纯性下肢静脉曲张55例，共59条患肢，原发性下肢深静脉瓣膜功能不全者15例，下肢深静脉血栓形成后遗症3例，合并糖尿病者5例。
2 治疗方法
2.1 手术治疗
2.1.1 手术准备 将溃疡创面彻底清创，清除已液化腐烂无活性组织。应用溃疡洗药：金银花、当归、白蔹各30g，黄柏、苦参各24g，乳香、没药、煅石决明各12g，赤芍、连翘、大黄、甘草各10g，煎汤湿敷患处，3次/d，每次20min。患肢进行加压包扎后抬高卧床。合并糖尿病患者注意控制血糖在合理范围。待溃疡周围血运改善，肤色转淡，浅表硬结软化后进行外科手术治疗。
2.1.2 手术方法 单纯性大隐静脉曲张患者除作大隐静脉高位结扎加曲张浅静脉分段结扎外，主要是找出直接与溃疡相连，有倒流病变的曲张静脉予以结扎或切除，以阻断血液倒流。原发性深静脉瓣膜功能不全者除根据具体病情选作相应的深静脉瓣膜重建手术外，再作大隐静脉高位结扎加曲张浅静脉分段结扎，尤其应注意病变静脉结扎。方法：在溃疡区域及上方取皮肤色素沉着边缘尽可能是皮肤正常处作纵向弧形切口，长度应大于溃疡的垂直长度，切开皮肤和深筋膜，钝性游离切口溃疡处皮瓣，彻底显露病变交通静脉结扎、切断。下肢深静脉血栓形成综合征（后遗症）者，主要作溃疡周围静脉及交通静脉的结扎、切除，方法同上。
2.2 中药治疗 本病病机为气虚下陷、气滞血瘀，运用升气活血的方法治疗。药用：黄芪50g，升麻、柴胡、葛根、黄柏、苍术、白术各20g，杏仁15g，赤芍、红花、川芎、牡丹皮各20g，生地黄30g，白芷、甘草各20g，于术前及术后7d每天1贴煎服。
3 结果
3.1 疗效标准［1］：根据《中华人民共和国中医药行业标准、中医病症诊断疗效标准》为疗效评定标准。治愈：溃疡面愈合，周围血运改善，皮色转淡，浅表硬结软化或消失。好转：溃疡面愈合60%以上，体征明显改善。无效：体征或溃疡面无变化。
3.2 治疗结果 术后3d更换敷料，手术切口无出血及血肿，溃疡面均有明显缩小。全组切口均一期愈合，溃疡面一般在2周内愈合，有5条患肢超过1个月，最迟的2个月愈合，平均18d。随访4个月～4年1个月，平均2年。溃疡复发5例，最早10个月，晚者3年，单纯下肢静脉曲张和深静脉瓣膜功能不全各2例，深静脉血栓后综合征1例，无其他并发症发生。
4 讨论
下肢静脉性溃疡最重要的发病机制是静脉血流动力学异常（静脉返流和回流受阻），引起静脉毛细血管高压，血液淤滞，形成渗出性血管周围纤维蛋白屏障，从而阻碍末梢循环交换，造成营养性组织坏死。而Brgan［2］指出，在单纯性浅静脉倒流性病变时，由于经静脉流入深静脉的血量增加，可使深静脉主干伸长和扩张，最终导致深静脉瓣膜功能不全；当深静脉高压破坏交通静脉瓣膜并使深静脉血液向外倒流后，可在踝部引起皮肤营养障碍病变，导致溃疡形成。根据下肢静脉性溃疡形成的原因，在全身和局部保守治疗不愈的情况下，应选择适当的手术治疗，外科治疗目的在于阻断倒流至溃疡区的曲张浅静脉或交通静脉，达到病因治疗。
下肢静脉性溃疡中医称为“臁疮”，俗称老烂腿。认为是下肢脉络淤滞不畅，肌肤失养，郁久化热，热壅肉腐而致，因此“腐”是病之标，“瘀”是病之本。在临床治疗中遵循“祛腐生肌”、“活血化瘀”、“清热利湿”的治疗原则。汤药中，升麻、柴胡、葛根、赤芍、红花、川芎等气血双补，活血通络，以增强组织供给，并改善血液循环；黄柏、苍术、白术、牡丹皮等药散结排毒，清热利湿，促进溃疡渗液吸收；柴胡、葛根、生地黄、白芷等药抗炎解毒，消除余邪；黄芪重用长肉生肌。
对于溃疡创面的愈合，以往的观点是尽可能使创面干燥、脱水、结痂，从而达到痂下愈合的目的。在20世纪90年代初由Winter首先提出了湿润环境更有利于创面愈合的观点［3］。徐荣祥教授也提出了湿润烧伤技术［4］，即认为创造一个湿润的愈合环境，更有利于创面的毛细血管增长，避免结痂，加快表皮细胞的移动，促进溃疡创面尽早愈合。溃疡洗药湿敷恰能提供这样一个湿润密闭乏氧的有利于创面愈合的局部环境。而药证明，洗药中，金银花、连翘、芍药含有多种成分的挥发油，具有广谱抗菌作用，乳香、没药等活血化瘀类药中含有树脂、树胶、挥发油等成分，具有抑制炎症，加速炎症渗出排泄、吸收，促进疮面愈合的作用，而当归、大黄赤芍诸药具有改善循环，降低血小板聚集、抗血栓形成的作用，煅石决明则具有消痛生肌、收敛疮面的作用。
结果表明，中药汤剂内服外敷不仅在术前使溃疡疮面及周边皮肤血运情况得到明显改善，为手术创造良好条件，更能在术后大大提高溃疡疮面的的愈合能力，缩短疮面愈合时间，更使复发率得到明显降低。
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1］ 国家中医药管理局.中医病症诊断及疗效标准［S］.南京：南京大学出版社，1994：50?51.
［2］ Bevgan JJ. Venous insufficiency and pevforating veins ［J］. Bv J Surg, 1998, 85(6): 721?722.
［3］ Winter GD. From ation of the scab and the Vate of epithelia Lization of superficial wounds in the sk in of the young dom estic pig［J］. J Vasc Surg,1992，21（2）：101?104.
［4］ 徐荣祥，萧摩. 烧伤皮肤再生疗法与创面愈合的机制［J］.烧伤创疡杂志，2003, 15(4)：253?261.
