颈人工椎间盘置换术治疗脊髓型颈椎病的临床观察
作者：徐昊 黄益君 江涛 万海武 蒋宇平
n人工椎间盘置换术。其中单节段置换4例, 双节段1例。结果 所有患者随访5～10个月, 平均8个月。脊髓型颈椎病患者术前JOA评分平均8.5分, 术后平均15.5分, 平均改善率为88%。平均术后住院时间为7.2d(6～9d), 4例术后4周内恢复正常生活和工作, 1例在术后2个月内恢复工作。所有病例未见假体移位及神经系统症状加重。所有患者在最终随访时各置换节段均保留了活动度。结论 应用Bryan人工椎间盘系统置换颈椎间盘疾患早期效果良好
【关键词】 颈椎椎间盘置换术 人工椎间盘 脊髓型颈椎病 置换
【Abstract】 Objective: To reveal the effect of cervical disc replacement in the treatment of cervical spondylotic myelopathy(CSM). Method: 5cases of CSM were treateded with anterior discectomy and Bryan artificial discimplantation.4 cases of single- level, 1 cases of two- level were involved.Result: All casesobtained follow- up with average of 7.2 months ( range 5 to 10 months) .The pre-operative JOA score was 8.5and post- operative one was 15.5 on average in the cases of CSM. Patients were discharged in 5.8 days ( 4 to 8 days) with soft collar protection for 8.5 days ( 5~12 days) after the operation.13 patients fully recovered for their normal life within four weeks and 7 patients returned their work within two months. There was no subsidence of implant and no worsening of pre-operative symptoms.All of 5cases remained flexion/extension movement at replaced segments at latest follow up.There was no neck stiffness and restriction of movement complained by the patients.Conclusion: The Bryan cervical disc replacement for the treatment of CSM has offered an excellent early clinical outcome.
【Key words】Cervical disc replacement Artificial disc cervical spondylotic myelopathy Replacement
颈椎前路减压植骨融合术已广泛应用于脊髓型颈椎病、颈椎间盘突出症患者的手术治疗，经长期大量随访资料表明其具有长期稳定确实的治疗效果。但近年来, 由于颈椎融合, 特别是多节段颈椎融合, 导致邻近融合节段椎间盘过早退行性变并出现临床症状的病例逐渐增多，已引起越来越多学者的重视[1]。为解决异常应力作用于融合邻近节段的问题, 颈椎人工椎间盘置换技术于20世纪后期应运而生,它是在前路椎间盘切除后通过在椎间隙置入一个可以活动的装置,代替原来的椎间盘并行使其功能,实现保留运动节段、减少相邻节段继发性退变的目的，并已在临床取得一定的效果。我院在2008年7月-2009年3月对5例脊髓型颈椎病患者施行了颈前路椎间盘切除、Bryan人工椎间盘置换术, 早期效果优良,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组脊髓型颈椎病患者男3例, 女2例。年龄38～57岁, 平均41.5岁。其中1例合并发育性颈椎管狭窄。病程0.5～14个月, 平均7.5个月。患者术前JOA评分平均8.5分, 40分法平均23.5分。根据临床神经定位诊断, 结合影像学检查, 对具有明确前路椎间盘切除、减压适应证, 同时该节段没有明显的椎间隙狭窄、节段性不稳定的患者进行前路椎间盘切除、人工椎间盘置换术。5例中单节段椎间盘突出压迫脊髓者4例(C4/5 1例、C5/6 2例、C6/7 1例) ,双节段突出者1例(C4/5、C5/6 1例)。查体:以颈部脊髓受压表现为主,并排除运动神经元性疾病。患者术前均摄X线片和MRI检查。X线片示受累椎间隙高度均无明显丢失,颈动椎稳定性好;颈MRI检查发现全部患者颈椎间盘退变突出,相应节段硬脊膜囊受压、脊髓受损改变。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备
术前按照常规颈前路手术准备, 并进行气管推拉练习3～5天, 以减少术后咽部刺激症状。拍摄颈椎正、侧位和过屈、过伸侧位X 线片, 并进行手术节段上、下位椎体的CT平扫, 扫描部位包括椎体中部以及接近终板水平, 扫描平面与终板平行。根据CT测量的椎体矢状径预选相应直径的假体。
1.2.2 手术操作要点
全部患者均经鼻或口腔气管插管全身麻醉下行颈前路全人工椎间盘置换术。患者仰卧位,C型臂X线机透视下使颈椎序列处于平直状态，胸锁乳突肌内缘入路显露病变节段，测量拟置换椎间隙与垂线的夹角度数。右侧颈前常规入路, 安放牵引支架和深部拉钩。用小刀和刮匙切除前纤维环、髓核组织和软骨板。用球形磨钻去除相邻终板前缘的骨赘。逐级撑开椎间隙至8.5mm高度。确定上位椎体前缘横向中点并标记, 将矢状位楔形定位器插入椎间隙。安放双通道磨钻钻套并与牵引支架固定。借助水平定位仪调整双通道磨钻钻套致相应角度。分别在上、下椎体上拧入撑开器螺钉。确定终板削磨深度。根据术前CT测量, 选取相应长度的柱状削磨钻，削磨上、下椎体终板。选取相应直径终板盘状削磨钻, 分别削磨上、下椎体终板至成形，使其能严密配合植入物凸起的外表几何形态。用刮匙和手枪式椎板咬骨钳清除残余椎间盘组织和后方骨刺直至后纵韧带, 如果怀疑有游离椎间盘组织进入椎管, 切开后纵韧带并取出游离的椎间盘髓核组织, 使脊髓获得完全减压。插入假体撑开器,取下双通道磨钻钻套。准备相应规格Bryan人工椎间盘, 生理盐水灌注, 压缩成型后置入椎间隙,取下椎间撑开器螺钉。C型臂X线机透视观察假体位置满意后,关闭切口。
1.2.3 术后处理
负压引流在术后24h后拔除。术后第1天可以坐起, 第2天可以离床活动。卧床时不需要戴围领, 起床后软质围领保护1～2周, 便于伤口及深部组织愈合, 之后去除围领保护, 正常活动颈部并进行项背肌锻炼。术后1～2周进行颈椎侧位过屈、过伸动力位摄片,观察即刻稳定性和置换节段的活动度,术后3个月采用JOA评分和Odem评级,评价早期治疗效果;同时行动力位X 线摄片测量置换节段的活动度、稳定性。术后行置换节段的CT或MRI扫描,确认置换节段假体位置以及是否存在置换节段内的异位骨化现象。
2 结果
手术过程顺利，手术时间平均约2h ,手术出血平均约150ml。术后即刻稳定性良好,位置居中,置换节段存在活动度。平均术后住院时间为4.8d(2～6d), 平均术后颈围保护时间8.5d(5～12d), 5例患者全部获得随访，随访时间5～10个月,平均8个月。患者术后症状均明显缓解,脊髓功能改善,末次随访时JOA评分由术前平均8.5(6～11)分上升至术后平均15.5(14～17)分。置换节段前屈、后伸活动范围保持良好,5例患者术后3个月置换节段前屈后伸活动范围平均4.8(4.0～5.7)度,左右侧屈活动范围分别为3.48(3.3～3.7)度和3.26(2.6～3.7)度。4例在术后4周内恢复正常生活和工作, 1例在术后2月内恢复工作。4例患者随访期间CT或MRI扫描显示:在行人工颈椎间盘置换的假体上、下金属壳位于临近下、上终板骨的中央,未见假体周围的异位骨化现象。有1例患者C5/6节段出现置换节段椎体后缘骨桥形成,造成融合。均未见假体移位, 患者没有感觉到明显的颈部僵硬和活动受限现象
3 讨论
3.1 人工椎间盘置换术的适应证
由于颈人工椎间盘置换术刚开展不久,其确切的手术适应证需要进行长期的临床实践才能确定,目前患者选择主要西方国家的手术适应证[2]。对脊髓型颈椎病、神经根型颈椎病、颈椎间盘突出症需要进行前路减压者, 造成脊髓或神经根损害的原因以椎间盘退变、突出等软性压迫为主, 不伴有明显的骨性压迫, 同时椎间隙屈伸活动良好、不存在明显椎间隙狭窄、节段性不稳定者可考虑施行颈人工椎间盘置换术。患者年龄一般不宜超过55岁。Sekhon[3]认为目前颈椎间盘假体置换的最佳适应证为:单节段、颈椎生理弯曲存在,节段位于C3～4、C4～5、C5～6的颈椎病患者,部分可术中明确定位和观察的C6～7也可。是否扩大颈人工椎间盘置换的适用范围存在广泛争议,还有待进一步的临床观察研究。
颈人工椎间盘置换术的禁忌证包括: (1)椎间盘退变严重造成椎间隙明显狭窄、该节段屈伸活动范围明显减小; (2)严重骨质疏松症; (3)严重节段性不稳定, 尤其是过屈过伸侧位X 线片显示椎体间前后滑移≥3mm;(4)创伤、肿瘤、感染等。
由于人工椎间盘置换术是传统前路融合术的替代手术, 神经症状的改善取决于减压是否彻底,人工椎间盘置换的目的是保留运动节段、防止前路融合后相邻节段的退变和不稳定。因此在决定患者是否适合人工椎间盘置换手术时必须考虑两个问题: 第一, 患者是否适合行前路减压?第二, 需要减压的节段是否已经严重退变? 只有适合前路减压、同时该节段还没有明显退变的患者才适合接受这种手术。本组5例患者均以椎间盘突出“软性”压迫为主, 同时椎间隙均没有明显退变。
自Goffin等[4]在2002年首次报告施行60例单节段Bryan人工椎间盘置换术后，近年来颈椎人工椎间盘置换病例数量的不断增加, 相关研究报告日益增多。国外最长已经有超过6年的临床病例随访报告。国内也已发表手术后2年随访观察结果的。Bryan人工椎间盘的发明者、美国脊柱外科医师Bryan报告了一组多中心、最长随访2年的97例单节段Bryan人工椎间盘置换术的结果[5],未见假体下沉现象, 有1例因为椎体终板削磨不到位导致假体在前/后方向的位移达到2mm。在1年随访时, 86%(38/44例)的患者置换节段的屈/伸活动度等于或大于2°, 平均为8°。2年随访时100%(10/10)的患者置换节段的屈/伸活动度等于或大于2, 平均为11°。该研究结果显示对于尚未显著退变的颈椎,人工椎间盘置换之后,手术节段较好保持了原有运动功能，相邻节段未出现放射学影像的改变; 而对于手术前施术相邻节段已经存在明显退变的颈椎,该退变并不因人工椎间盘置换而减缓，仍照旧。国内一组2年以上的随访观察也显示出相似结果。国内外已发表的其他相关论文所报告的结果和所得出的结论不尽相同, 但似乎多数作者对颈椎人工椎间盘置换术的疗效持肯定态度。遗憾的是,在世界范围内尚缺少对大宗病例前瞻性、对比性的长期观察研究结果。
3.3 并发症及注意事项
颈人工椎间盘置换术的手术并发症也是不容忽视的问题,其并发症[6]包括有:前路手术相关的并发症、植入技术的并发症、假体相关的并发症。其中关键是植入技术的并发症,包括(1)术中骨折, (2)椎间盘组织切除不彻底或软骨终板部分残留导致术后遗留神经症状, (3)假体的位置偏离脊柱的运动轴心, (4)假体盖板选择过大或过小,过大植入困难或假体脱位,过小假体下沉。
本组有1例C5/6节段出现置换节段椎体后缘骨桥形成,发生融合现象。关节成形术后假体周围出现异位骨化问题很早就为人们所关注, Tortolani认为颈椎融合术后出现异位骨化绝大多数发生在术后的100d之内, 使用NSAIDS药物有可能减少这种异位骨化的发生[7]。以下几点可能有助于减少其发生率: (1) 准确选择假体尺寸, 并根据术前CT 和术中测量及时调整, 做到假体与椎体前缘和后缘完全吻合, 从而避免椎体后缘上下终板接触。(2)手术中切除后纵韧带有可能减少融合的机会。(3)假体周围不要放置明胶海绵, 如果椎间隙内有出血必须使用明胶海绵时, 应当在安放假体前尽量取出。
本组病例随访最长者虽然才10个月, 但是患者没有颈部不适和活动受限的感觉, 术后1个月即恢复了正常的生活和工作。虽然该技术不要求患者术后佩戴颈围保护, 我们认为给予1～2周的颈围保护更有利于颈部软组织的愈合, 使患者更快、更好地恢复颈部的活动。本组病例未见假体下沉和移位情况。早期的随访结果显示, 手术节段的各个方向的运动得到了比较好的保留，生活质量得到较好的改善。本研究中患者术前均严格检查遵循适应证和禁忌证,术中严格细致操作避免了前路手术相关的和置入技术相关的并发症发生,得到比较好的近期临床效果。
但是由于颈椎全人工椎间盘置换术存在假体实际机械寿命、晚期椎体间融合及假体周围骨化等一系列问题,假体费用也较昂贵,建议在选择应用Bryan颈椎全人工椎间盘假体置换术时应严格掌握手术适应证和禁忌证，要求术者能比较好地掌握了颈椎前路椎间盘切除、椎体间融合技术。由于报告颈椎前路融合术后相邻节段发生退变多在4～10年以后[8], 虽然国外已经有3年的随访报告, 但是Bryan人工椎间盘是否能够真正达到人工椎间盘的设计理念, 代替原来的椎间盘并行使其功能, 实现保留运动节段、减少相邻节段椎间盘退变的目的, 有待于长期的观察、研究。
参 考 文 献
[1] Hilibrand AS, Carlson GD, Palumbo MA, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the ite of a previous anterior cervical arthrodesis [J].J Bone Joint Surg(Am),1999,81(4): 519- 528.
[2] Wigfield CC, Gill SS, Nelson RJ,et al. The new frenchy artificial cervical jiont: results from a two - year pilot study.Spine,2002,27:2446-2452.
[3] Sekhon LH. Cervical arthroplasty in the management of spondylotic myelophathy. Spine Disord Tech,2003,16:307-313.
[4] Goffin J,Casey A, Kehr P, et al.Preliminary clinical experience with the Bryan cervical disc prosthesis [J].Neurosurg,2002,51 (3):840- 847.
[5] Bryan VE.Cervical motion segment replacement[J].Eur Spine J, 2002, 11(Suppl2): S92-97.
[6] 苏庆军,康南,王庆一等. 人工椎间盘置换术的并发症及预防.脊柱脊髓杂志,2004,14（6）:374-376.
[7] Tortolani PJ, Heller JG, Park AE, et al. Computed tomography (CT) scan assessment of paravertebral bone after total cervical disc replacement: temporal relationships and the effects of NSAIDs [R].Proceedings of the 2003 Cervical Spine Research Sociaty.Rosement,IL: CSRS, 2003,99-101(Abstract).
[8] Teramoto T, Ohmori K, Takatsu T, et al. Long- term results of the anterior cervical spondylodesis [J].Neurosurg, 1994,35(1):64- 68.
