地震伤75例的影像诊断分析
作者：禹智波，李福锁，李锦青，张云泉
【摘要】 目的 探讨汶川大地震所致人体损伤情况及其影像特点。方法 回顾分析75例汶川大地震震伤的影像学及临床资料，并按损伤部位分别统计。结果 75例患者均行X线平片检查，21例行CT检查，19例行MRI检查。75例地震伤患者中，通过影像学检查，共查出伤部136个。四肢骨折39例，共计骨折72个部位，上肢13个部位，占总数的9.56%，下肢59个部位，占总数的43.39%。头颅地震伤9例，共13个部位，占总数的9.56%。脊椎地震伤12例，共累及21个椎体，占总数的15.44%。胸部地震伤13例，共计骨折30处, 占总数的20.05%。结论 地震伤涉及全身多部位、多个器官；影像检查有助于地震伤员的筛查及分类。
【关键词】 地震伤；X线机体层摄影术；三维重建
Abstract： Objective To explore the imaging features of the injuries arising from the earthquake of Wenchuan, Sichuan.Methods Seventy?five patients who survived the earthquake but suffered from the injuries were retrospectively analyzed. Results All the patients underwent X?ray plain film examination, and some of them were performed CT (n=21) or MRI (n=19). According to the examination, 136 regions of injury were found, including 39 cases of limb bone fracture (72 fracture regions: 13 regions in upper limbs accounting for 9.56%, 59 regions in lower limbs accounting for 43.39%), 9 cases of head injuries (13 regions accounting for 9.56%), 12 cases of spine injuries involving a total of 21 vertebrae (15.44%), and 13 cases of chest injuries (30 fracture regions accounting for 20.05%). Conclusion Injuries associated with earthquake involve most parts of the body. Imaging examination, as screening technique for injuries caused by the earthquake, is very useful.
Key words： earthquake injury; computerized tomography; 3?D reconstruction
我院在这次汶川地震中收治了75例地震伤员，随着医学影像设备和技术的不断更新，影像诊断水平不断提高，影像学诊断已成为地震伤临床诊疗过程中不可缺少的部分。目前较少有述及地震伤的影像检查方法和诊断的内容，本研究重点探讨适合我国地震伤的影像学检查、诊断价值及分布特点。
1 资料与方法
75例地震伤患者中，男32例，女43例，年龄2～80岁，平均45.5岁。75例地震伤患者中，均行X线平片检查，21例行CT检查，19例行MRI检查。所用设备为Kodak Direct View CR 950成像系统，Kodak Direct View DR 3000成像系统，GE HighSpeed 螺旋CT，SIMENS Symphony P 1.5T磁共振成像系统。数字X线摄影（digital radiography，DR）和计算机X线摄影（computer radiography，CR）根据不同部位选择摄片条件，需要用组织均衡技术显示胸腰段脊椎，胸部外伤可用边缘强化技术（EVP）来显示腋段肋骨骨折及少量气胸，通过合理使用Kodak Dirctview CR 950的MUSICA软件（多方位反差增强系统），可以使曝光不足或偏高的图像同样显示较为理想的细节[1]。螺旋CT检查常规采用10 mm，电压120 kV，电流180～220 mAs，3D重建时采用层厚3 mm，电压90 kV，电流150～180 mAs。并采用0.5 mm 层厚重建，有选择性的进行2D及多平面重建和三维容积重建。
2 结果
75例地震伤患者中，通过影像学检查，共计查出伤部136个。检查明确四肢地震伤46例，共计骨折72个部位，占总数的52.95%；其中上肢13个部位，占总数的9.56%，下肢59个部位，占总数的43.39%。头颅地震伤9例，共13个部位，占总数的9.56%。脊椎地震伤12例，共累及21个椎体, 占总数的15.44%；胸部地震伤13例，共计骨折30处, 占总数的20.05%，详见表1。表1 各部位地震伤分布及占总部位数的百分比（略）
螺旋CT检查明确脑硬膜外血肿1例，颅内血肿2例，脑挫伤6例(其中加做MRI检查4例)，肝挫伤1例，双下肢截肢术后并发严重心、肝、肾衰竭1例，肺挫裂伤3例，肺内血肿1例，肺部感染3例，气胸及液气胸2例。MRI检查明确腰3椎体爆裂骨折伴椎管狭窄脊髓损伤致截瘫1例，胸腰段多发骨折6例，MRI检查诊断单纯椎体压缩性骨折7例。MRI检查明确膝关节半月板损伤1例。
46例四肢地震伤中：软组织异物2例；软组织坏死1例；截肢术7例共9个肢体；四肢骨折39例，共计骨折72处。其中单发骨折6例，多发骨折33例；开放性骨折3例，闭合性骨折36例，详见表2。13例椎体骨折中：颈椎1个，胸椎2个，腰椎16个，骶椎1个，尾椎1例。颈椎椎体骨折发生于寰椎伴寰枢关节脱位。胸椎均发生于胸12椎体；腰1椎体6例，腰2椎体4例，腰3椎体6 例。关节脱位7例：肩关节脱位1例，胸锁关节脱位2例，骶髂关节3例，耻骨联合1例，寰枢关节脱位1例。胸部地震伤13例：左侧肋骨骨折4例，累及7根肋骨；右侧肋骨骨折5例，累及14根肋骨；双侧肋骨骨折4例；单发肋骨骨折1例，多发肋骨骨折8例。肩胛骨骨折3例，锁骨骨折5例，胸骨柄骨折1例。肺挫伤3例，肺内血肿1例。肺部感染3例，气胸及液气胸2例。急性肾衰肺水肿X线平片表现为肺纹理边缘模糊不清，肺内可见斑点、斑片状阴影或大片实变影。表2 四肢骨折的分布（略）
3 讨论
地震是突发性灾害，对人类危害巨大，其主要特点是瞬间造成大量人员伤亡，急需派送大量人员和物资进行救援，救治成功不但取决于救援队的速度和技能，而且对救援出来的伤员早期、及时、合理及有效的诊治也非常重要[2]。地震造成的伤害主要是房屋倒塌导致的人体直接砸伤和挤压伤，占地震伤的95%～98％。人体各部位均可受伤，其中骨折占全部损伤的55％～65％，软组织伤占12％～32％[3]。地震伤的救治大致可分为现场急救和后方救治，放射诊断有着重要的作用。地震伤现场急救的放射诊断检查主要依赖放射诊断设备，龙其是移动X线机等设备，要求简单易行、携带方便、快速准确。由于地震一线放射科医师、技术人员和放射诊断设备配备有限，应及时从后方医院调运移动X线诊断设备，增派“一专多能”的放射诊断专业技术人员[4]。当医院接受到抢救地震伤员任务时，放射科即刻启动应急预案，迅速组织医技人员，确保足够的医技人员在岗位上随时待命,及时完成伤病员的检查。为此，我们采取了与平时不一样的诊疗模式，遵循“先保生命后保器官，先抢救，再诊断和治疗”以及“重病人检查优先，重要部位检查优先”的原则。
从本组资料分析，下肢骨折占的比例最大为43.39%，其次为胸部（22.05%），上肢及头颅占的比例最少均为9.56%。呈现这样的特点主要和以下原因有关：(1)Naghi[2]等认为骨折和损伤的发生取决于地震时病人的位置，如果病人处于仰卧或侧卧位则易发生骨盆和肋骨骨折；(2)与人的生活习惯也有很大关系，人遇到紧张或恐吓时习惯用手抱头加以保护；(3)我院离重灾区相对较远，头颅等危重伤病员没有往我院后送；(4)此次地震发生在下午2点28分，大部分人在睡午觉。
四肢骨关节是地震伤最常见的损伤部位，通过临床表现多可明确诊断。四肢骨骨折在地震伤中较为常见，并以多处骨骼多发性粉碎性开放性骨折为主[5]。四肢软组织伤中，气性坏疽尤为重要，它是由革兰阳性产气荚膜杆菌，又名魏氏杆菌所引起的急性特异性软组织感染。常发生于地震伤的开放性骨折，大块肌肉撕裂以及严重的坏死组织基础上。该细菌一般为厌氧菌，产气繁殖迅速，具有“汹涌发酵型”特征[6]。X线平片、CT、MRI检查显示坏死组织内有积气， 表现为肌层内条纹状含气影， 一般为宽1～2 mm， 长1～3 mm。需定时进行X线平片检查，以及时了解深层组织中有无气体存在。对于X线平片发现可疑气体影者，可行CT检查，然后沿气体影长轴行MPR重建，可较好显示气体影。
脊椎损伤是地震伤较严重的损伤部位。脊椎骨折的X线检查可确定有无骨折及其类型，及时警示伤员搬运和自行活动中尽可能避免脊髓损伤。螺旋CT及其三维重建技术对地震所致脊柱损伤有重要的诊断价值，能清楚地显示脊柱三维解剖结构，可明显改进外伤性脊柱骨折的诊断，指导术者对脊柱骨折准确的综合分型，为临床医师选择合适的方案，决定手术入路提供可靠的依据。地震伤造成脊柱损伤中常可导致脊髓损伤。MRI检查不仅能准确显示脊柱的骨折、移位和连续性情况，而且能通过良好的组织分辨力显示脊髓的损伤程度和范围，还能通过对比显示脊髓受损情况，并根据MRI信号表现进行分期。此外，MRI检查对脊柱韧带的损伤，椎旁、椎管内硬膜外血肿的显示亦较清晰，可帮助临床更准确的评估患者脊柱、脊髓损伤的程度并及时制定有效的治疗方案和判断预后。对于临床高度怀疑脊柱损伤合并脊髓损伤的地震伤患者，为减少患者的移动，减少X线和CT检查的重复检查时间，在条件允许的情况下，脊髓损伤患者可首选MRI检查。
螺旋CT地震伤诊治中的主要优点[7～9]：（1）全面观察病变，明确可疑的骨折和半脱位及软组织情况。对于复杂部位骨折、复杂性骨折、隐匿性骨折方面更具有优势；（2）显示平片不能显示的实质性脏器和软组织损伤；（3）指导选择治疗方案。3D重建，能全方位客观地反映骨折部位、范围、移位程度，同时也能观察邻近组织及脏器损伤情况，为临床医生术前提供直观可靠的依据，有助于临床治疗方案的选择；（4）患者无需摆特殊体位即可快速检查，减少了患者的痛苦；（5）及时复查可评估手术的即刻效果。
螺旋CT检查注意事项：由于绝大部分地震伤员都是担架或硬板抬来做CT，此时为了保证病人的安全和检查，对抬送病人的志愿者进行适度培训非常必要；做脊柱扫描时，不要局限于扫描椎体，要用大扫描野把临近的体部脏器包括在其中，以获得更多的筛查信息；对扫描获得的信息，诊断医生在工作站上要做全面的诊断。
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