临时起搏器拔除术后引起心包压塞2例

【关键词】  临时起搏器；拔除术后；心包压塞

　　例1，男，48岁。8 d 前患者饭后突然出现胸闷、胸痛、气急、心悸、头晕，大汗，持续不缓解。于当地就诊，急查肌钙蛋白11．15 μg/L，心电图示：急性下壁、右室心肌梗死，Ⅲ度房室传导阻滞，给予强心、抗凝等。并安置了临时起搏器。患者仍诉时有胸闷心悸，为进一步诊治转入我院。考虑临时起搏器放置时间较长(第8天)入院后予临时起搏器拔除术。手术顺利，术中患者无特殊不适，术后2 h 患者突觉胸闷气急，全身大汗，血压测不出，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心界扩大，心率80次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿，急查心电图较前无明显改变。给予快速补液、多巴胺等治疗，无明显效果，急诊心脏彩超示心包积液，最深处达1．8 cm。考虑急性心包压塞，给予心包穿刺置管引流，引流出不凝血360 ml，患者胸闷、气急、大汗症状缓解，血压逐渐回升至120/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心律65次/min。置管3 d 后无积液引出，拔除引流管。患者无胸闷气急等不适。
  
    例2，男，28岁。于1月前反复出现发热，咽痛，咳嗽，经使用青霉素、头孢等1周后好转。1周前患者自觉胸闷、心悸、头晕，未引起重视。2 h 前突然出现晕厥：无四肢抽搐、大小便失禁，2 min 左右自行清醒后来我院急诊就诊，测血压110/65 mmHg，血常规WBC 8．7×109/L，N 0．703。心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞，室性逸搏心率，心室率38次/min。为进一步诊治以“病毒性心肌炎Ⅲ度房室传导阻滞”收入院。入院后行临时起搏器安置术，同时予以泼尼松、黄芪、泛癸利酮及常规术后抗感染。术后第3天转为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞，第6天转为Ⅰ度房室传导阻滞，房性、室性期前收缩。术后第7天行临时起搏器拔除术，术后0.5 h 患者出现胸闷气急，并逐渐加重，伴大汗、恶心，吐胃内容物2次，心率逐渐增快，血压逐渐降低直至测不出。虽及时应用血管活性药物和快速补液，仍测不出血压，患者意识模糊。透视发现心影增大，心脏外缘搏动显著减弱，心脏超声证实为心包积液，诊为急性心脏压塞。立即行心包穿刺，抽出170 ml 暗红色血性液体，患者血压升至90/70 mmHg，心率由160次/min 恢复至100次/min。心包置引流管后进监护室进一步观察。  
 
    讨论
 
　　急性心脏压塞是严重危及生命的临床常见急症，尤其是随着心脏介入性治疗术的广泛开展，急性心脏压塞的发生率有增多趋势，临时起搏器的拔除术后并发急性心包压塞有一定的比例，所以在临时起搏器的拔除术中、术后观察及时诊断并正确处理急性心脏压塞，保障病人生命安全和降低病死率具有十分重要的临床意义。这2例患者术后出现急性心包压塞的原因可能为：（1）急性右室、下壁心肌梗死导致局部心肌损伤、炎症、水肿。（2）临时起搏器安置时可能因临时起搏器电极对局部造成进一步损伤。（3）临时起搏器电极植入时间较长，和局部心肌发生炎症粘连，在拔除电极时导致心脏穿孔。我们的诊治体会是（1）做好术前准备：增强心脏压塞的防范意识。术前对每个患者的病情应有详细的了解，对预后有充分的估计，如术前拍摄X线胸片、测出凝血时间及血型。导管室除常规抢救药品外，还应准备心包穿刺及心包切开引流包。（2）严密观察病人术中、术后病情，及时诊断：术中手术者操作动作要娴熟、规范、轻柔，手术过程中出现任何不适，如胸痛、头昏、恶心、烦躁等，都应引起术者高度重视，必要时应及时终止手术，密切观察，寻找可能的原因。临时起搏器拔除术后严密观察患者的生命体征，如患者出现不明原因的心悸、头昏、气促、冷汗、烦躁、恶心、呕吐、表情淡漠、意识模糊甚至意识丧失、面色苍白、心率增快、血压下降，X线透视示心影增大、心脏外缘搏动显著减弱或消失时即可诊断急性心脏压塞。虽然超声心动图是诊断心脏压塞的金标准可起到定性、定量作用，但病情紧急时往往需要在超声检查之前做出诊断。当诊断不能完全肯定、病情又十分严重时，可行诊断性心包穿刺术。（3）果断处理：一旦高度怀疑急性心脏压塞或诊断成立时应将其视为与心搏骤停一样的急症进行抢救。为缩短低血压脑缺血的时间可静脉注射小剂量的升压药物，根据心功能情况增加补液量并加快补液速度。但成功抢救急性心脏压塞最关键的方法是心包穿刺术。如果积液增加速度较快，心包穿刺不能有效缓解压塞症状时，需及时采取手术治疗。