鼓膜置管治疗成人分泌性中耳炎100例分析
作者：刘大顺，范永杰，董潇，郝艳芬、
【摘要】 目的 分析鼓膜置管对成人分泌性中耳炎的疗效。方法 回顾性分析成人100例（162耳）分泌性中耳炎鼓膜置管术的疗效。结果 治愈103耳（63.5％），好转31耳（19.1％），无效28耳（17.2％），总有效率为82.6％。结论 鼓膜置管术是成人分泌性中耳炎的有效治疗方法。
【关键词】 分泌性中耳炎；鼓膜置管；成人
Abstract： Objective To analyze the therapeutic effects of myringotomy supplemented with grommet insertion on adults with secretory otitis media (SOM).Methods A retrospective study was made among 100 adults (162 ears) with SOM treated by myringotomy supplemented with grommet insertion. Results Of the 162 ears, 103 (63.5%) showed clinical cure, 31 (19.1%) improvement, and 28 (17.2%) lack of efficacy. The total effective rate was 82.6%. Conclusion Myringotomy supplemented with grommet insertion is an effective treatment method to SOM among adult patients.
Key words： secretory otitis media; grommet insertion; adult
分泌性中耳炎如不及时地诊治会给患者造成障碍及后续治疗的困难。鼓膜切开置管治疗小儿分泌性中耳炎的报道较多，配合腺样体的切除，病因明确，疗效显著。本研究旨在探讨其对成人分泌性中耳炎治疗的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
100例（162耳）经临床检查确诊的18岁以上的成人分泌性中耳炎，其中男性71例，女性29例；单耳38例，双耳62例；年龄18～69岁，平均47.3岁；病程1～17个月。主诉症状表现：耳闷胀感伴听力下降124耳，（76.5％），耳深部疼痛感31耳（19.1％），低音调耳鸣45例（27.7％）。多有感冒，鼻塞等诱因。体检时可见鼓膜内陷，可伴有充血。耳窥镜下可更清晰看清鼓膜中耳炎征象，有47耳（29％）可见到鼓室内液平、气泡。辅助检查中，纯音测听可表现为单纯传导性耳聋，混合性耳聋，程度变化较大。声导抗检查为“B”型曲线108耳（66.7%），镫骨肌反射未引出。
1.2 治疗方法
32例（20例双耳、12例单耳，共52耳）在显微镜下置管，部分患者为住院病人。其余在硬质耳窥镜下操作。鼓膜切口首选前下象限，分泌物为胶状物时可选用同时作后下象限两个切口，便于术中作鼓室药液的冲洗。
1.3 疗效判断标准
(1)治愈：经治疗患者自觉症状消失，取管后鼓膜愈合，鼓室曲线恢复为“A”型，气骨导差<10 dB。(2)好转：症状改善，鼓膜愈合好或内陷，鼓室图为“C”型曲线，气骨导差在20 dB 内。无效：治疗前后症状及检查无变化。
2 结果
随访时间为拔管后3～24个月。置管期为2～18个月。拔管指征为患者自觉症状消失或明显减轻，患者无上呼吸道感染，一般健康状况良好。拔管后1个月内嘱患者复查鼓膜愈合情况。其中治愈103耳（63.5％），好转31耳（19.1％），无效28耳（17.2％）。并发症：8耳未到拔管时脱管。13耳出现术后耳漏。2耳拔管后切开口1个月后仍不愈合。
3 讨论
分泌性中耳炎是中耳的非化脓性炎症反应。主要诱因是咽鼓管通气功能障碍导致的中耳腔一系列的病理变化。其发病机制为咽鼓管通气功能障碍后，鼓室腔内呈负压状态，引起黏膜的血管扩张，渗出液增多，杯状细胞分泌黏液增加，使鼓室腔内出现积液。
分泌性中耳炎是导致传导性耳聋的主要原因。下降可由不同程度的传导性耳聋引起，也可以是混合性耳聋导致［1～2］。在以听力下降为主诉的成人发病患者，尤其在老年患者中，纯音测听常表现为气骨导差在20 dB 以上的混合性聋。声导抗检查“B”型曲线为典型的鼓室积液曲线。对可疑的病例，硬质耳窥镜的检查必不可少。放大状态下观察鼓膜的形态，如鼓室内有液平、气泡即可确诊。病程较久的病例常表现为鼓膜严重粘连的征象。
分泌性中耳炎的可采用咽鼓管吹张、导管通气、经鼓膜穿刺抽液、鼓室注药鼓膜切开等方法治疗。对上述方法治疗效果不佳，或复发的病例，可采用鼓膜切开置管。其主要治疗作用为：引流鼓室内积液；维持鼓室压平衡；防止鼓室粘连。一个相对气压正常的鼓室有利于减少杯状细胞的分泌，促进纤毛运动的恢复。配合病因的积极治疗，咽鼓管功能可恢复正常，达到临床治愈。
鼓膜切开置管治疗小儿分泌性中耳炎的报道较多，配合腺样体的切除，病因明确，疗效显著［3］。腺样体肥大在小儿分泌性中耳炎发病中占据非常重要的作用。但是在成人中，腺样体已很少增生肥大。因此，导致咽鼓管功能障碍病因更为复杂。鼻咽部的窥镜及影像学检查必不可少。单侧分泌性中耳炎常是鼻咽癌早期的症状之一［4］。鼻咽部感染，慢性鼻窦炎，手术或外伤局部畸形都是导致咽鼓管功能障碍的常见原因。
鼓膜置管方法很多，各有优缺点。相对显微镜下鼓膜置管，硬质耳窥镜的应用显示了其明显的优势。可在门诊进行，手术时间短，费用低，复查方便。尤其是外耳道相对狭窄、弯曲的患者，克服了显微镜下鼓膜暴露不全的缺点。随着进镜深度的调整及影视监视系统的放大作用，可获得近距离放大清晰的图像，有利于对早期、微小、隐蔽病变的观察和诊断。本组有47例耳窥镜检查发现鼓室内有气泡或液平而及时确诊。
耳窥镜下鼓膜切开或置管，需要单手持镜和操作，且监视器为两维图像。要达到熟练的操作需要正规和刻苦的训练以保证手眼动作的准确和协调性。一套好的耳窥镜和成像监视系统，配合得心应手的手术器械当然有利于手术，但更要做到熟悉现有的条件和设备。通气管多种多样，置管的方法各异。我们选用的是“T”型管。有德国进口和国产两种。经过修剪后的通气管可用特制的置管器，也可用显微耳钳放置。“T”型管放置方便，不易脱管。鼓膜切口尽量选择在前下象限，可避开中耳的重要结构，对于胶状积液，在鼓室注射地塞米松加糜蛋白酶的同时，可加开后下象限切口，有利于药液的冲洗和胶样积液的排出。对于已与鼓甲粘连的鼓膜，采用鼓室内注药的方式可使鼓膜外移。粘连严重时，可选择在前上象限位于咽鼓管口处切开鼓膜，再设法使粘连的鼓膜与鼓甲分开。
鼓膜切开置管的并发症主要有脱管，术后感染，管腔堵塞，拔管后鼓膜不愈合等。本组只有8例在不同的时间脱出，低脱管率与选择的通风管形状，大小合适的鼓膜切口，以及熟练的操作有关。只要术中注意无菌操作，就能降低术后感染的发生。术后严禁术耳进水是防止继发感染的关键。一旦出现耳漏，局部应用抗生素水剂配合全身抗生素的应用，短时间内常可控制炎症。不愈合的切开口可在门诊行简单的修补术。
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