微创小切口开窗法治疗腰椎间盘突出症

               作者：郑文忠，尤瑞金，陈 昆，刘爱刚，潘永太，黄春福，吕宏升

【摘要】  目的 探讨腰椎间盘突出症外科微创手术价值。方法 我科近7年来采用微创小切口、有限骶棘肌剥离和椎板开窗法施行腰椎间盘手术2 397例。其中L4～51 356例，L5S1637例，L3～494例，L2～32例，L1～22例，L2～3和L3～44例，L4～5和L5S1双突出235例，L3～4和L4～5突出64例，L3～4和L5S13例。结果 本组无神经根和硬脊膜损伤，伤口一期愈合，腰腿痛症状消失，优良率达98．5％。结论 小切口、有限骶棘肌剥离和开窗法，遵循微创外科技术施行腰髓核摘除术，创伤小，出血少，术后康复快。

【关键词】  微创技术；小切口；有限开窗；腰髓核摘除术；腰椎间盘突出症

    Abstract： Objective  To evaluate the operation method to the treatment of lumbar disc herniation (LDH) by small trauma technique. Methods  The method of small incision, finite multifidus encroachment and vertebral fenestration was applied in the operation of 2,397 cases of LDH from the year of 2000 to 2007 (including 1,347 cases in L4-5, 1,637 cases in L5-S1, 94 cases in L3-4, 2 cases in L2-3, 2 cases in L1-2, 4 cases in both L2-3 and L3-4, 235 cases in both L4-5 and L5-S1, 64 cases in both L3-4 and L4-5, 13 cases in both L3-4 and L5-S1.Results  All these cases recovered well with postoperative primal heallng and without low?back paln and spinal cord or nerve root in injuries. The operation fineness rate was 98.5%.Conclusion  The method of small incission, finite multifidus encroachment and vertebral fenestration applied in the operation of evacuation of spinal nucleus has the advantage of small trauma, little bleeding and rapid recovery.

    Key  words： small trauma technique; small incision; finite fenestration; spinal nucleus extirpation; lumbar disc herniation

    腰髓核摘除术为治疗重症腰椎间盘突出症的有效方法之一，通过我院1 560例常规手术的经验和教训的基础上，遵循微创外科技术，采用小切口、有限开窗法施行腰髓核摘除术，并自制适合本手术的小椎板挂钩（图1），应用于手术中手术视野的显露，经过近7年临床施行腰髓核摘除术2 397例，收到良好效果。

    1  临床资料   

    1．1  一般资料  2 397例中男1 538例，女859例；年龄18～75岁，平均48岁。腰椎间盘突出位于L4～51 356例，其中中央型109例，双侧91例；L5S1637例，其中中央型62例，双侧42例；L3～494例；L2～32例；L1～2 2例；L4～5和L5S1双突出235例，其中中央型13例，双侧8例；L3～4和L4～5双突出64例，其中中央型7例，双侧3例；L2～3和L3～44例；L3～4和L5S13例。椎间盘突出合并椎管狭窄178例，侧隐窝狭窄94例，髓核破入椎管326例。

    1．2  手术方法  术前X线透视确定的病变椎间隙在腰背部体表位置并标记，术中以定位点为中心作一1～1.5 cm 切口，紧靠棘突切断骶棘肌附着点，骨膜下剥离棘突和椎板，手指伸入切口确定病变椎间盘的椎板间隙，适当延长切口0.5～1 cm，小椎板拉钩牵开骶棘肌，显露椎板间隙，清除软组织，使用骨园凿凿除上位椎板下部和下位椎板上部的部分椎板，切除黄韧带，剥离并牵开硬脊膜和神经根，显露突出椎间盘，圆锥状切除椎间盘，使用髓核钳掏取变性椎间盘，保留部分后纵韧带以利术后韧带修复（图2～4）。

    1.3  治疗结果  本组经过0.5～6年随访，按nakaii[1]分级，优：症状和体征完全消失，恢复原工作。良：症状和体征基本消失，劳累后偶有腰痛及下肢酸痛，休息后症状消失，恢复原工作。可：症状和体征明显改善，有轻度腰痛或下肢不适，只能从事轻体力劳动。差：症状和体征无改善。

    2  讨论

    2．1  腰椎间盘突出症，轻者经牵引、理疗、服药可缓解症状，重者需手术治疗，腰髓核摘除术为治疗重症腰椎间盘突出症的有效方法之一，以前常规腰髓核摘除术存在切口大、剥离骶棘肌多、过多切除腰椎后部结构，常导致术后腰椎不稳，全椎板或半椎板施行腰椎间盘手术方式逐步被放弃，微创手术已成为外科的趋势，显微椎间盘镜手术(MED)[2～5]，经皮穿刺椎间盘髓核吸除术(APLD)[6～8]，经皮激光切除椎间盘术(LASE)[8～9]需要特殊的手术设备，且有一定的适应证。随着腰椎间盘突出症诊断技术和手术技巧的提高、手术照明光源的改进，如何把常规腰椎间盘手术做细做精，达到创伤小、出血少、术后康复快的目的。近7年来对腰椎间盘手术我们采用小切口、少剥离骶棘肌、小开窗的方法，采用自制小椎板拉钩显露手术部位，剥离硬脊膜和神经根遵循微创外科技术，成功施行腰髓核摘除术2 397例。术中出血少、手术操作顺利，术后康复快。开放性手术可直视下显露和切除增厚的黄韧带及增生骨质，如椎管或神经根管狭窄，可通过扩大开窗和神经根管减压，可充分解除硬脊膜和神经根的压迫，如中央型椎间盘突出，由于手术视野显露清楚，把硬脊膜和神经根向内牵开，通过侧偏髓核钳掏除变性椎间盘。本手术保留脊柱中后柱的大体结构，保持脊柱稳定性，术后随访未发生腰椎不稳而滑脱。

    2．2  本手术方法的特点  (1)术前通过CT或MRI检查明确椎间盘突出症的部位，术前日在X线透视下准确定位，准确标记病变椎间盘在腰背部体表位置，避免术中盲目增加手术创伤或出现手术部位错误；(2)以往常规手术切口长6～8 cm、剥离骶棘肌多，创伤大、失血多。现应用自制各种小椎板拉钩，以术前定位点为中心作切口，一般椎间盘突出1个间隙切口长2～3 cm，2个间隙切口长3～4 cm，剥离骶棘肌少、创伤小、失血少。(3)自制各种小椎板拉钩，牵开骶棘肌，可清晰显露上、下部分椎板和椎板间隙，开窗后显露硬脊膜和神经根。(4)采用骨膜下剥离术野骶棘肌范围小、出血少，有限椎板小开窗，脊柱后柱破坏少，脊柱稳定性好，术后康复快。患者一般5 d 可腰围保护下床活动。(5)切突出椎间盘以往采用圆柱型环切，现采用圆锥状环切，多保留后纵韧带，以利术后韧带修复，恢复原有解剖结构。有利脊柱稳定性，防止腰椎不稳。

    2．3  手术操作体会  (1)病变间隙要准确定位：准确确定病变椎间盘所在间隙在体表的部位对小切口手术极为关键，术前应仔细阅读腰椎正侧位X线片、CT、MRI或椎管造影检查片，准确确定病变椎间盘所处间隙、大小及与神经根、硬脊膜的关系。根据腰骶椎X片，了解髂嵴最高点连线与棘突的关系。一般来讲髂嵴最高点连线平L4棘突下缘，其下即为L4～5棘突间隙，必要时在俯卧手术体位时X线透视下确定病变间隙在腰部体表的准确点。术中以定位点为中心作一2 cm 切口，剥离骶棘肌显露椎板间隙，用手指伸入进一步确定病变处椎板间隙，一般情况L5椎板宽而斜，椎板下缘处较锐利，L5L1椎板间隙最宽，L3关节突较后突，椎板相对较窄些。触压病变间隙的椎板间隙，患者下肢麻痛加重。(2)椎板间开窗：自制小椎板拉钩牵开骶棘肌，显露椎板间隙，清除病变椎间盘椎板间隙和上下椎板处软组织，用骨凿在上位椎板下部先弧形凿断后侧皮质，剥离椎板前黄韧带，再凿断椎板下部骨质，用手指触摸下位椎板上缘，用骨园凿凿除下位椎板上缘和外侧壁少量骨质，连同黄韧带上拉，用神经根剥离子伸入黄韧带前方拔开硬脊膜沿上位椎板残缘切除黄韧带，避免硬脊膜神经根、硬膜外血管损伤。如椎管窄可适当扩大开窗。(3)显露与切除突出椎间盘：椎板间开窗后切除黄韧带，用指尖伸入椎管了解突出椎间盘大小、神经根大体走向，用神经根剥离子由外向内轻柔拔开硬脊膜和神经根，显露突出椎间盘，剥开椎间盘表面血管防止损伤，确定神经根已剥开后，十字切开后纵韧带，取出突出髓核，翻开后纵韧带，用刀片在后纵韧带下圆锥形切除椎间盘，用髓核钳掏除变性椎间盘，如为中央型突出，用侧型髓核钳掏除中央和对侧变性椎间盘。这样可防止损伤硬脊膜和神经根、硬膜外及椎间盘表面、侧壁的血管，保持视野清晰。(4)预防出血和保持视野清晰：应紧靠棘突切开骶棘肌附着点，骨膜下剥离棘突和椎板，椎板开窗前要把椎板间隙和上下椎板处软组织清除干净，可减少出血，切除黄韧带时应避免损伤硬膜外血管，探查椎间盘时先用指尖触摸后用剥离子由外向内剥开硬脊膜和神经根，椎间盘表面或椎管侧壁血管应剥开或显露清楚后电凝止血，避免出血，如出血采用棉片压迫或明胶海绵止血，显示出血点后用电凝止血。(5)预防硬膜和神经根损伤：本术式视野小，预防硬脊膜损伤对防止脑脊液漏极为重要，切开黄韧带前应将其前方硬膜剥开，切椎间盘时应将硬膜和神经根向内牵开，掏取变性髓核应在后纵韧带前椎间隙内进行，可有效防止损伤硬脊膜和神经根。如果出现硬膜破损尽量给予缝合，如缝合困难采用止血灵或明胶海绵压迫、肌肉填塞，术后头低足高位卧床休息3～5 d。本组无硬脊膜和神经根损伤，术后未出现脑脊液漏。(6)手术切口小，为保持手术野清晰，随时调整照明光线。

    2．4  康复训练  微创、小切口、有限开窗法施行腰髓核摘除术创伤小，术前和术后应积极指导患者进行下肢肌肉活动和直腿抬高训练，防止神经根粘连和下肢肌肉萎缩。术后5 d 在腰围保护下下床行走，术后2周行腰背肌锻炼，防止腰部扭伤。

【】
  [1] Nakai O，Ookawa A，Yamaura I．Long?term roentgeno?gaphic and nJnational changes in patients who wete treated with wide fenestration for centrol lumbar stenosis[J]．J Bone Joint Surg(Am)，1991，73：1184-1191．

[2] 颜安礼，黄 强，涂意辉，等．显微椎间盘镜在腰椎间盘突出症中的临床应用[J].颈腰痛杂志，2003，24(5)：276-277.

[3] 黄国华，张居适，李志龙.椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症80例分析[J].颈腰痛杂志,2006，27(3)：202-203.

[4] 李 杰，刘传见，司佳亚.椎间盘镜系统治疗腰椎间盘突出症550例[J].微创外科杂志，2005，5(5)：379-380.

[5] 艾建国,赵 枫,曹 杰,等.椎间盘镜和小切口开窗髓核摘除手术疗效比较[J].临床军医杂志,2006,34(2):182-183.

[6] 关文华，白 洁，韩 焱，等.经皮腰椎间盘切吸术治疗腰椎间盘膨出的疗效评价[J].颈腰痛杂志,2005，26(4)286-287.

[7] 苏虎全、何 庆、许本顺.经皮穿刺切吸治疗腰椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志,1999,20(1)：18-19.

[8] 刘国辉,杨述华,杜靖远,等.微创技术治疗椎间盘突出症[J].颈腰痛杂志,1997,28(1):10-12.

[9] 孟庆水,韩树峰,刘 强,等.经皮激光治疗腰椎间盘突出症[J].中华骨科杂志,1997,5:318-320.