Perthes病17例治疗分析

                   作者：李军，马保安，胡运生，龙华，周本根 

【摘要】  目的 回顾性分析Perthes病的经验，结合系统复习，以确定治疗的指征和方法。方法 17例(平均6.4 岁)Perthes病中，CatterallⅠ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例， Ⅳ型3例。分别采取支具或石膏固定（4例），滑膜切除髓腔减压或植骨（3例），Salter或Chairi截骨治疗（10例）。采用临床和X线片动态随访，按Stulberg标准进行疗效评价。结果 术后平均随访24(6～52)个月。4例采用石膏或支具外固定的CatterallⅠ和Ⅱ型病例均取得全优效果；采用滑膜切除髓腔减压或植骨的CatterallⅠ和Ⅱ型病例，2优，1中；采用Salter或Chairi截骨治疗Catterall Ⅲ和Ⅳ型的10个病例，5优，3良，2中。结论 严格应用Perthes病临床分型，选择合适的治疗方法是提高此疾患治愈效果的重要手段。

【关键词】  Perthes病；治疗； 儿童

    Abstract： Objective  To figure out an effective combined treatment system for Perthes disease. Methods  A total of 17 pediatric patients (with a mean age of 6.4 years) with Perthes disease with classification of Catterall I (3 cases), Ⅱ (4 cases), Ⅲ (7 cases), Ⅳ (3 cases) were treated with cast (4 cases), core decompression (3 cases), Salter and Chairi osteotomy (10 cases), respectively. The outcomes were analyzed with Stulberg criteria.Results  Average follow?up time was 24 months (6-52 months). All the four patients of Catterall I and II classification who were treated with cast had the best outcome, and the other three patients treated with core decompression had excellent outcome (in two patients) and good outcome (in one patient). All the ten patients classified as Catterall Ⅲ and Ⅳ were treated with Salter or Chairi osteotomy, got excellent outcome (in five patients), good outcome (in three patients) and fair outcome (in two patients). Conclusion  Following the Catterall classification and combined treatment for Perthes disease is crucial for improvement in prognosis.

    Key  words： Legg?Calve?Perthes disease; treatment; children

    Perthes 病 (Legg?Calve?Perthes Disease，儿童股骨头无菌性坏死)是一种儿童发育期常见的髋关节自限性疾病，其发病原因尚不明确，临床有诸多的治疗方法[1]。我科自2000年起采纳Catterall临床分型方法，应用石膏或支具固定、滑膜切除髓腔减压或植骨，Salter或Chairi骨盆截骨治疗，现将得到随访的17例进行分析，以探讨有效、适宜的治疗方法。

    1  对象与方法

    1．1  对象  本组17例。其中男11髋，女6髋。年龄4～13岁，平均6岁4个月。有轻微外伤史者4例，有应用激素史者2例，其他无明确诱因。患儿Catterall分期，Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。

    1.2  方法

    1.2.1  石膏或支具固定  本组4例均为Catterall分期Ⅰ型，Ⅱ型。双下肢外展40～45°，内旋10～15°位置，单侧石膏固定，根据复查及患者耐受情况，4～12周拆除，卧床上行髋关节前屈主动活动及股四头肌收缩锻炼，避免负重。中、后期待X线片显示股骨头内死骨吸收，有新骨生成时，戴外展支架下床承重行走，以外展塑形。待X片显示股骨头内死骨完全吸收再骨化后， 方能去除外展支架固定， 正常行走，一般需要治疗6月至2年。去除支具后开始关节活动锻炼，固定骨盆， 右手握持患儿小腿，屈膝90°，左手掌握膝部，在患髋外展30°位，向髋部施以适度的推压力，旋转患髋，顺、逆时针各100次，每天4次。活动后重新外展支架固定。教会患儿家属，每天活动。

    1.2.2  滑膜切除髓腔减压或植骨  本组3例也均为Catterall分期Ⅰ型，Ⅱ型。选择Smith?Peterson切口，注意保护股外侧皮神经，在股直肌的下方脂肪层中寻觅游离旋股外侧动静脉血管束，选用升支，将其游离直至进入阔筋膜张肌处，并予以保护备用。髋关节囊呈十字切开，尽量切除肥厚增生的滑膜组织，探查股骨头,然后在头颈交界骨骺端骺板上缘，纵形切开软骨呈合页式窗口1.5 cm 用环锯及小刮匙伸入，搔刮坏死、硬化病变组织，送病检，空腔打压植骨。

    1.2.3  Salter或Chairi骨盆截骨  本组10例为Catterall分期Ⅲ型和Ⅳ型。对于5～8岁儿童应用Salter截骨，8～13岁儿童应用Chairi截骨。采用Smith?Peterson切口，常规显露，将股直肌直头腱和返折头腱于其起止点处切断并下翻，显露前外侧关节囊，常规切断髂腰肌腱性部分。充分显露髂骨内、外板和坐骨大切迹。截骨平面在关节囊附着点与股直肌返折头之间。从前向后清晰地显露关节囊附着点，有助于确定截骨平面。截骨线应与水平面成10°的“外低内高”状，可使截骨远端易于向内推移。用骨刀或电锯完成截骨后固定骨盆，握持患肢使其外展，同时向内推大转子，远端内移的程度应为截骨处髂骨宽度的1/2～2/3，完全移位可能导致截骨处的延迟愈合或不愈合。用两枚克氏针行内固定。截骨时注意应放置骨膜剥离器以保护坐骨切迹，避免截骨远端向后移位，并防止刺激、压迫坐骨神经。术后给予石膏固定6周，去除石膏后进行康复训练,截骨愈合后(平均15周) 逐渐恢复正常行走。

    1.2.4  随访、疗效与功能分析  采用门诊检查、问卷信访和电话问答三种形式随访。依据Stulberg分级标准评估：Stulberg优级为股骨头外形基本正常；好为股骨头高度有所丢失，但在正位和蛙式侧位X线片上股骨头轮廓保持同心圆的偏差不超过2 mm；中为股骨头外形更接近椭圆形，同心圆偏差>2mm；可为股骨头扁平状，扁平化的长度超过1 cm；差级为股骨头塌陷但髋臼无改变，股骨头与髋臼不匹配。

    2  结果

    2.1  石膏支具固定  本组4例均分型为CatterallⅠ型，Ⅱ型。本组随访24～38月，全部病例均获得满意包容，无半脱位出现，至末次随访时均未出现骨关节炎。1例患儿长距离行走(超过1km)时偶感患髋酸胀或轻微疼痛，1例患儿患髋存在Trendelenburg 征阳性。按Harris髋关节评分(满分为5分),全部病例均在4分以上。

    2.2  滑膜切除髓腔减压或植骨  本组3例均为Catterall分型Ⅰ型，Ⅱ型。随访时间11～31月，3例获得较好包容，无半脱位出现，Harris髋关节评分为5。有1例活动行走时有术侧髋关节Trendelenburg步态，轻微疼痛，屈曲外旋活动度受限等表现，X检查无关节炎表现。

    2.3  Salter截骨或Chairi骨盆截骨  本组10例均为Catterall分型Ⅲ型和Ⅳ型。随访时间6～35月，4例5～8岁儿童行Salter截骨，其中1例CatterallⅢ型和一例Ⅳ型，术后臼头指数AHI(Acetabular?Head?Index)<75%，存在Trendelenburg步态，Stulberg疗效分级中，Harris髋关节评分3分。6例8～13岁儿童行Chairi截骨，其中1例CatterallⅢ型，术后AHI恢复良好，无Trendelenburg步态，关节负重面有早期关节炎改变，关节屈曲外展受限，Stulberg疗效分级良，Harris髋关节评分3分。另各1例CatterallⅢ型和Ⅳ型，术后AHI恢复良好，无Trendelenburg步态，关节负重面有早期关节炎改变，被动关节活动无受限，Stulberg疗效分级良，Harris髋关节评分4分。

    3  讨论

    对儿童Perthes 病的一直存在争议。近年来一些观点趋于统一，发病年龄<6岁，Herring 外侧柱分型A 型，Catterall分型Ⅰ、Ⅱ型，Salter?ThompsonA型的患儿预后良好，不需治疗。如有髋关节刺激症状,则给予卧床、牵引、口服非甾体类抗炎药物等对症处理；此外，还有相当一部分患者需要密切观察，主要是发病年龄在6～8岁、股骨头受累程度达Herring外侧柱分型B 型CatterallⅡ、Ⅲ型者，应定期随访，如有进展则给予包容治疗；对于发病年龄在8岁以上、Herring 外侧柱分型达B型以上者，应采用手术治疗以增加包容[2～3]。

    Salter认为Perthes 病的股骨头在坏死修复过程中形成的新骨为编织骨，具有可塑性，能逐渐形成正常骨，称之为“生物性塑形”。如果股骨头的“生物性塑形”是在良好的髋臼包容、头臼对称情况下进行,能使髋关节承载的压力平衡、接触面均匀，股骨头获得最大程度的修复。这是包容下负重治疗的依据，如今已取代限制负重疗法[4]。Noonan 等采用股骨上端内翻截骨术的包容方法治疗9 岁以上患儿，其效果明显优于非手术治疗组[5]。Herring等通过对多中心大样本资料的前瞻性研究，分别对不治疗、功能锻炼、外展支具、股骨近端内翻截骨术、Salter骨盆截骨术患儿的远期预后进行评估，结果表明对发病年龄< 8 岁的患儿，上述治疗方式并不影响预后；8 岁以上患儿，手术增加股骨头包容的远期预后明显优于各种非手术治疗方法，而增加包容的各种手术方法的效果并无差异[6]。

    我们自20世纪90 年代中开始应用Catterall方法进行临床病例的分型治疗。对于CatterallⅠ、Ⅱ型病例采用非手术增加包容的方法进行治疗，少数病例进行传统的髓腔减压或者增加植骨，初步得到随访的7例均有较好的效果，1例施行手术的病例，复查关节功能，活动度较术前减退，考虑手术关节周围瘢痕影响。根据Catterall分型治疗的原则，Catterall Ⅲ型和Ⅳ型病例，我们采用手术增加包容的方法，采取Salter截骨或Chairi截骨两种术式，前者多用于5～8岁儿童，后者用于8～13岁儿童，初步得到随访的10例也有较好的疗效。但本组中，Salter截骨有1例因为术前髋臼股骨头包容较差，术后恢复包容并不理想，影响到术后评分结果，关节功能恢复未达到良好，建议特别是年龄较大的患儿，髋臼包容<50%病例慎采用Salter截骨。Chairi截骨作为目前较大龄儿童的增加包容的常见可用手术方法，效果较为肯定，但因为不能完全达到透明软骨面的包容，长期的疗效，特别是关节远期功能的评价尚待观察。Catterall Ⅲ型和Ⅳ型两期疗效初步判断，明显Ⅲ型好于Ⅳ型，统计学评价尚待将来大样本随访结果的考察。

【】
  [1] 康鹏德,裴福兴,王坤正. Legg?Calve?Perthes病的研究进展[J]. 矫形外科杂志, 2004,12(23):1891-1894.

[2] 刘 军,张开放,闫宏伟,等. Legg?Perthes病临床观察[J]. 实用骨科杂志, 2007,15(04):208-209.

[3] 王 君,侯玉义,马树杭,等. 246例儿童股骨头骨软骨病的疗效分析[J]. 临床小儿外科杂志, 2007,19(01):46-47.

[4] Salter RB ,Thompon GH. Legg?Calve?Perthes disease: the prognostic significance of the subchondral fracture and a two group classification of the femoral head involvement[J].J Bone Joint Surg(Am),1984, (66):479-489.

[5] 郭立民,赵 刚,王积光,等. 粗隆下截骨术治疗Legg?Calve?Perthes病108例分析[J].昆明医学院学报,2006,27(3): 91-93

[6] Herring JA. The treatment of Legg?Calve?Perthes disease: a critical review of the literature[J]. J Bone Joint Surg(Am), 1994,76:448-458.