介入治疗难治性产后出血的临床疗效观察

【关键词】  出血，产后； 化学栓塞，性； 治疗结果

产后出血是产科的主要并发症和产妇死亡的主要原因之一，发生率5％～10％，在我国居产妇死亡原因的首位[1]。难治性产后出血的传统急救方法多采用髂内动脉结扎术及子宫切除术来挽救患者生命，但其成功率低，危险性高。随着介入放射技术在妇产科领域的应用，经皮超选择性子宫动脉插管栓塞为妇产科产后出血的治疗开辟了一条有效而安全的新途径[2]。2008年9月～2009年1月采用股动脉穿刺、子宫动脉超选择性插管栓塞，成功治疗产后出血5例，现报道如下。

　　1  材料与方法

　　1．1  一般资料 

　　难治性产后出血患者5例，初产妇4例，经产妇1例，年龄19～26岁，平均24岁。剖宫产术后出血4例（中晚期产后出血3例,中央型前置胎盘术中发现胎盘植入出血1例），经阴道分娩后胎盘植入出血1例；3例曾出现休克，出血量1 500～4 000 ml，平均＞2 000 ml。5例患者均经缩宫、止血或宫腔填塞沙条等保守治疗无效，在输血，输液的情况下行股动脉穿刺、子宫动脉超选择性插管栓塞治疗。

　　1．2 方法 

　　在积极纠正休克的同时，心电监护下，采用改良Seldinger技术经股动脉穿刺置入5F导管鞘，引入单管导管依次插至左右侧髂内动脉并造影，明确髂内动脉与子宫动脉走行，显示病变胎盘血管及出血部位后，迅速将导管进入(超选择至)出血侧子宫动脉，缓慢注入明胶海绵颗粒栓塞出血动脉，如剪影示栓塞效果差，可加用35?5?5或35?5?7弹簧圈，同法栓塞另一侧子宫动脉，直至末梢分支血管消失。造影证实出血停止后，拔管加压包扎。当子宫动脉超选择性困难时可栓塞髂内动脉。术后患肢制动24 h，常规使用抗生素预防感染，缩宫素促进子宫收缩，输液支持治疗，保持24 h尿量3 000 ml左右，观察体温、脉搏、呼吸、血压、阴道出血量、双下肢足背动脉搏动及皮肤温度。

　　1.3  疗效标准

　　术后出血立即停止为有效,出血逐渐减少为好转,继续大量出血为无效。

　　2  结果

　　2.1  造影表现
 
　　5例患者均为宫腔出血，造影显示出血侧子宫动脉明显增粗、扭曲、移位，子宫动脉走向变异，宫腔内弥漫性造影剂外溢或造影剂积聚征象，经超选择性栓塞子宫动脉后出血征象消失。

　　2.2  栓塞效果 

　　栓塞成功率100％，5例患者于栓塞后即刻出血减少，术后1周阴道有少量暗红色液体流出，为宫腔内残留陈旧性血液。经对症治疗后，实验室指标及血压均逐渐恢复到正常水平。随访5个月未见异常出血，3例已有的月经来潮。2例胎盘植入患者术后未化疗及清理宫腔，少量胎盘组织掉出。

　　2.3  并发症 

　　1例患者术后出现臀部及大腿胀痛，给予曲马多100mg肌注后好转，第2天疼痛消失。未发现发热、下肢乏力及麻木等症状。

　　3  讨论
    　
　　胎儿娩出后24 h 内阴道流血超过500 ml 称产后出血。子宫收缩乏力、胎盘胎膜残留、软产道裂伤及凝血功能障碍均可导致产后出血，常用的保守方法是在止血、抗感染抢救休克的同时,行清宫术,按摩子宫、使用大剂量宫缩剂、宫腔填塞纱条等。经保守治疗大部分产后出血者都能得到有效控制,但仍有少数难治性产后出血需行外科手术治疗。双侧髂内动脉结扎及双侧子宫动脉结扎为常用的手术方式,血管结扎术后盆腔侧支循环很快建立,不能完全阻断血流,因此手术成功率不高,术后并发症多，有效率仅为42 % ,一但手术无效则往往需要切除子宫。由于子宫不仅是生殖器官,也有一定的内分泌功能,同时卵巢的血供50 %来源于子宫动脉卵巢支,切除子宫后必然会影响卵巢功能,对产妇生理及心理造成极大的创伤[1]。
   
　　血管性介入治疗是治疗重度或难治性产后出血的一种有效治疗方法,避免了产妇因产后出血而切除子宫的结局,解决了部分不能耐受子宫切除手术打击的重症患者的抢救问题,在有条件的应为首选[2]。血管介入治疗能够通过血管造影准确地了解盆腔动脉出血部位、出血严重程度,选择性地进行血管栓塞,成功率高。血管介入治疗避免了开腹手术、创伤小、并发症少、止血迅速，可以立即显示是否成功止血,更重要的是保留了患者的子宫和生育功能,维持女性的内分泌水平[3]。本组5例显影证实均为子宫动脉出血，经超选择性子宫动脉栓塞术达到迅速成功止血。

　　由于产后大出血的患者绝大多数为生育期妇女，子宫动脉不宜永久性栓塞，而明胶海绵具有取材方便, 而且是可吸收的中效栓塞剂，14～21 d开始吸收，约3个月后吸收完全，子宫动脉复通后保全子宫的功能，最大限度地避免栓塞后并发症的发生，是比较理想的栓塞剂，本组均选用明胶海绵作为栓塞剂，达到较好的栓塞效果。
        
　　超选择性子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的常见并发症有臀部疼痛、发热等，与栓塞术后坏死组织吸收及栓塞后局部缺血有关，一般不需特殊处理，必要时对症处理即可[4，5]。本组1例出现臀部疼痛，给予了止痛处理。5例随访(3～11个月)未见复发，3例月经周期恢复正常，与报道一致[6]，表明超选择性子宫动脉栓塞术治疗难治性产后大出血具有止血迅速、疗效确切、并发症少、创伤小、可保留子宫等优点，是一种安全、有效的治疗手段。

【文献】
  　　[1]金尉，商九香.欣母沛治疗宫缩乏力性产后大出血18例[J].实用临床医药杂志，2007（9）：39-40.

　　[2]陈春林,刘萍. 血管性介入治疗在妇产科领域中的应用[J].中华妇产科杂志,2004(2):138-141.

　　[3]吴卫平,李选. 急诊双侧子宫动脉栓塞治疗难治性产后大出血[J].介入放射学杂志,2006(15):243-245

　　[4]周琦,赵友萍. 产后出血血管性介入治疗进展[J].实用妇科与产科杂志,2005(21):197-199

　　[5]杨震，朱剑飞.妊娠期重度血小板减少症的分娩期处理[J].实用临床医药杂志，2007（5）：48-49.

　　[6]王锦江,陈春林,刘萍,等. 重度产后出血患者行血管性介入治疗后对产后月经影响的研究[J].中华妇产科杂志,2004(2):76-79.