肝脏少见原发性癌举例及症状分析

                    作者：张建国  谷雨  高玉凤  薄品群

       一  肝母细胞瘤
        肝胚细胞瘤(hepatoblastoma)又称肝母细胞瘤、embryonal hepatoma，hepatic mixed tumor，tera-toid mixed tumor，malignant adenoma等，肿瘤来源于肝脏胚胎组织，是小儿肝脏常见的恶性肿瘤。好发于5岁以下的学龄前儿童，特别是3岁以下多见，Siegel报告1岁以下乳儿的发生率占50％，以男性多见，男女发病比例约3：2。
        临床表现  最常见的症状是无痛性腹部肿块，约占90％。同时可见食欲不振、体重下降、腹痛、黄疸，男儿的性早熟等现象，有时可合并生殖器畸形和先天性脑积水等。实验室检查90％患者血清 AFP值升高，有时血清胆固醇及HCG也可升高。
        肝胚细胞瘤病变境界  多清楚，多有假包膜，确诊时往往肿瘤已相当大，约2/3的患者于手术时瘤体直径超过10cm。肿瘤形态多表现为局限肿块型，也可呈大小不等的多发结节型或弥漫型。瘤内呈灰白色或淡胆汁色，其间夹杂大小不等的血池、出血及坏死灶，常有广泛的纤维性隔壁，镜下隔壁内可见丰富的血管结构。
        肿瘤组织  主要由类似胎儿肝脏小的未成熟的上皮细胞构成，有时可见问叶组织。组织学将肝胚细胞瘤分为胚胎高分化型、胚胎低分化型和胚胎未分化型。实际多数病变为混合型，可以某一类型组织成分为主，而且一般都合并有不同程度的骨、软骨、肌肉等问叶组织。另外，部分肿瘤组织有时还有造血功能，约10％～20％肿瘤可以发生肺、骨骼及颅内等远处转移，肝胚细胞瘤总的生存率占63％～67％。
        肝胚细胞根据影像学特征同时结合年龄及实验室检查诊断不难。腹部X线平片可见肝肿大及腹部软组织肿块，部分瘤内有时可见不规则斑块样钙化。US表现多样，典型的可见肝脏巨大高回声肿块，边界清楚，约1/3的病灶内可见不规则形小点、片状强回声钙化病灶。CT平扫表现为边缘光整、清楚的低密度肿块，类似良性肿瘤，缺少特异性。增强CT表现同肝细胞癌，比较容易诊断，因肝胚细胞瘤也是由肝动脉供血，故动脉期尤其在动脉早期可见肿瘤明显强化，而门静脉期肿瘤不强化或仅轻微强化呈低密度区。肿瘤的假包膜在动脉期显示为低密度环影，常见血管浸润、动静脉短路和静脉瘤栓，前者表现为血管粗细不均、狭窄、边缘不规则；动-静脉短路表现为动脉期门脉早期显影及局部肝实质区域性强化并呈持续性；静脉瘤栓时可见血管内不规则充盈缺损，有时可见腔内瘤栓不均匀强化。MRI T1WI肿瘤呈低信号，T2WI多呈高信号，但T1和T2多数信号不均匀。当T2WI肿瘤内显示高信号时，往往提示肿瘤内部出血的可能。
        二  肝脏纤维板层型癌
        纤维板层性肝细胞癌(fibrolamellar carcinoma，FLC或fibrolamellar hepatocellular carcinoma，HL- HCC)1956年由Edmondson最早报告，1980年Craig等命名为本病，是一种非常少见特殊类型的肝细胞癌。欧美尸检发生率约占原发性肝癌的l％～2％，男女发病无显著差异，与细胞癌相比本病发病年龄偏小，多发生在30岁以下的年轻人，特别是10～20岁高发约占80％。
        临床表现  无特殊性，多于肿瘤生长至相当大时，以腹痛和腹部包块就诊。表面抗原阳性率约占10％，很少合并慢性肝炎和肝硬化，肝功能多正常。甲胎蛋白(AFP)10％～20％升高，PIVKAⅡ也常阳性，有时CAl25也可升高。本病恶性度相对低，发生转移较晚，故手术切除率高，预后较好，术后5年生存率约占50％～70％。
        腹部US多数FLC表现为边缘不规则或分叶状内部回声不均匀的肿块或结节。CT平扫呈境界不清的低密度灶，有时内部可见钙化。增强CT从动脉期至静脉期肿瘤实质呈持续性强化，而中心的瘢痕组织不强化呈低密度区，此征象为FLC特征性表现，后者经组织学证实为缺血性纤维瘢痕结构。有时可见肝门区及腹腔肿大淋巴结的强化。MRI T1WI肿瘤呈低信号，T2WI呈高信号，而中心的瘢痕组织在T1WI和T2WI均为低信号，这也是FLC比较有特征的表现。增强MRI表现同CT。
        本病主要与肿瘤中心具有瘢痕形成的局灶性增生(FNH)和硬化型肝细胞痛(SHCC)相鉴别。 FNH也好发于年轻人，但以女性多见，CT平扫很少有钙化，由于中心瘢痕为血供丰富的血管和胆管成分，故增强CT中心也见强化。FNH在T1WI和T2WI几乎都呈等信号，但中心的瘢痕则表现为高信号，这些都有别于FLCl6。在CT和MRI中，FLC的特点是大部分都有完整的包膜形成，而SHCC都很少显示包膜，内部的瘢痕分布很不规则，尤其增强CT和MRI的动脉期SHCC以肿瘤边缘部强化为主,并常见分叶征及脐样凹陷。
        三  外生型肝细胞癌
        外生型肝细胞癌(pedLINCHlated hepatocellular carcinoma)是指癌组织向肝外生长并突出于肝脏表面，比较少见的肝恶性肿瘤，本病于1891年由cristiani最早报告。有关外生性肝细胞癌的确切定义尚不明，日本学者中川等根据病研究提出外生性肝癌主要包括由异位肝组织发生和向肝外生长两种类型，即异位生长型和向肝外生长型，后者又分为有蒂型和无蒂型。
        大部分肝细胞癌都具有假包膜形成的特征，这是中于肝细胞癌呈膨胀性生长，癌肿压迫周围组织产生。近肝表面生长的肝癌，因阻挡癌组织向外生长的阻力小，故很容易向肝外突出。
        根据肝癌组织向肝外突出的程度，可将外生型肝癌分为三型。I型：整个瘤体位于肝外，有蒂与肝缘相连；Ⅱ型：癌体向肝外突出大于l/2：Ⅲ型，瘤体向肝外突出小于1/2。
        外生型肝癌的CT和MRI表现特点基本同HCC。诊断外生性肝癌主要是根据肿瘤病灶与肝脏之间的关系，尤其两者之间有无蒂、基底、瘤体与肝缘之间的夹角。CT平扫病变突出于肝外，肝内、外的病灶密度一致，低于或等同于肝实质；MRI平扫T1WI多呈低～等信号；T2WI呈等～高信号；增强CT和MRI动脉期肝内外病灶呈同步强化为外生性肝癌的特征性表现，密度或信号均匀，病灶大也可不均匀，静脉期病灶的密度或信号明显降低，平衡期病灶呈明显的低密度或低信号。I型外生型肝癌有明显的蒂，宽窄不一，瘤体与肝缘的界面呈锐角，此型多发生在肝下面及左叶，很少发生在肝上缘膈面，这可能与上方膈肌的阻力较大有关。Ⅱ型瘤体大部分突向肝外，肿瘤与肝缘的界面为锐角；Ⅲ型瘤体突出肝外小于1/2，肿瘤与肝缘界面成钝角。应该指出有时病灶过大瘤蒂很难显示，此时CT多平面和三维重建对显示蒂及界面有较大帮助。MRl可行冠、横、矢状位多方位成像，对显示蒂、界面及分型诊断效果显示优于CT。
        四  混合型肝细胞癌
        混合型肝癌(impure hepatocellular carcinoma)是指肝脏单个瘤体内同时含有肝细胞癌和胆管细胞癌两种组织成分，即由肝细胞癌和胆管绌胞癌混合组成的癌。在原发性肝癌中，混合型肝癌的临床诊断率仅0.6％，手术发现率1.1％，是一种少见的肝脏恶性肿瘤。         混合型肝癌的组织学发牛主要有3种可能：①肝癌和胆管癌分界清楚，为各自独立生长的重复癌；②肝癌和胆管癌贴近生长，有各自集中的肿瘤组织，随着病变的进展增大，两种组织相互融合，但仍有一定的分界，或部分分界清楚；③单个瘤体内，肝细胞癌和胆管细胞癌两种组织成分相互混合生长，无明确分界。因此，混合型肝癌在组织学上可分为三型：I型：分离型；Ⅱ型：移行型；Ⅲ型：中间型。而肉眼形态电可分为三种类型即分离型、肝癌为主型和胆管癌为主型，肿瘤极易发生坏死、多核白细胞浸润，约80％可侵犯门静脉、30％发生肝内转移及10％胆管受累。
        CT和MRI表现可大致反映出混合型肝癌病理形态学特点，其影像学特征主要取决于肝癌和胆管癌的成分及比例，一般肝细胞癌和胆管细胞癌相互融合的中间型CT平扫仅表现为低密度肿块，MRIT1WI和T2W1分别表现为不均低信号和混杂高信号，T2WI肿瘤内部信号不均，反映的是在一个病灶内同时存在血供来源不同的区域。增强CT和MRI均表现为不规则强化，缺少特征性，诊断比较困难。分离型和移行型混合型肝癌具有一定的特征性。CT和MRI平扫可见肿瘤两侧或两端密度或信号有所不同，分界清楚或不太清楚。增强CT和MRI具有较高的诊断价值，动脉期不强化，病变的一侧或一端静脉期强化时，则提示肿瘤组织以胆管细胞癌成分为主；相反，病变另一侧或另一端在动脉期强化，而静脉期和平衡期不强化时，多提示肿瘤组织以肝细胞癌成分为主。分离型和移行型往往肿瘤内两种组织间有明显的分界，或大部分分界清楚。另外，增强CT和MRI常可见病灶周围区域性强化，出现在动脉早期，多提示门静脉受累，肝动脉代偿，此点与肝内胆管细胞癌的表现很相似，但是，混合型肝癌很少合并胆管受累引起的肝内胆管扩张增粗。
        五  硬化型肝细胞癌
        硬化型肝细胞癌(scirrhous  type hepatocellular carcinoma，SHCC)是指癌细胞束被大量的纤维结缔组织隔离并包绕的一种特殊类型的肝细胞癌。有人提出是肝癌组织学分类的一个亚型，约占全部 HCC的1％以上。
        病变多位于肝包膜下方的末梢肝组织，部分可突向肝外，肿瘤直径多在10～60mm大小。肉眼多呈结节型，有时可表现为多个结节相互融合的融合型或单个结节增生型，肿瘤的切面呈白色或淡黄色。组织学肿瘤细胞束被纤维结缔组织所包绕，内部呈血窦样增生结构，周边可有呈放射状的纤维瘢痕束向肿瘤中心延伸。肿瘤很少有包膜形成，多有淋巴细胞浸润，有广泛的玻璃样变性。
        CT平扫肿瘤呈等、稍低密度，多数内部存在更低密度区，增强CT动脉期多数可见不均匀强化，内部存在不强化的低密度区域，有些病灶完全不强化或仅轻微的强化，而静脉期肿瘤内部表现为轻度延迟强化，部分病例静脉期肿瘤内可呈明显斑片状延迟强化，组织学上证实是明显增生的纤维结缔组织和瘢痕样纤维化组织。
        MRIT1WI肿瘤可表现为低～轻度高信号等混杂信号，多数内部可见更低信号区；T2WI同样表现为混杂信号，但信号特点与T1WI正相反，内部的更低信号表现为高信号，而内部的稍高信号为低信号。增强MRI动脉期病变内部可见不均匀强化，但病灶内基本都有无强化的低信号区，而静脉期内部这种不强化的低信号区反而强化，表现为轻度至明显强化的高信号，与CT相同具有延迟强化倾向。
        SHCC应与纤维成分丰富的肿瘤如常见的肝癌、肝内胆管癌和腺癌肝转移以及混合型肝癌等相鉴别。缺少包膜而纤维成分丰富的肝癌，增强CT和MRI也可出现延迟强化，很难与SHCC鉴别。肝内胆管癌或腺癌肝转移，以及所谓纤维成分丰富的肿瘤，虽然根据肿瘤在动脉期的强化特点及程度，部分大致可以与SHCC作出区分，但多数因缺乏特征性故鉴别困难，应密切结合患者的病史及临床等作综合分析。混合型肝癌为肝细胞癌和胆管癌两种组织混合并存，在CT和MRI中鉴别本身就比较困难，一般很难与SHCC区分。
        六  肝类癌
        肝类癌(hepatlic carcinoid tumor，HCT)是指由内分泌细胞而来的肿瘤，主要发生在消化道和肺，发生在肝脏的非常少见。肝类癌可分为原发性和转移性，以前者多见。中村等统计的17例中，原发性14例占82.4％，转移性3例占17.6％。
        原发性肝类癌病因不明，发病尢明显的性别和地区差异，临床缺少症状和体征。而转移性肝类癌临床多有典型的类癌综合征表现，即面色潮红，腹泻，发作性哮喘，心功能不全等。实验室检查原发性肝类癌很少发现异常，相反转移性肝类癌多数尿中可见5-HIAA和5-HT，血液中复合胺(sero-tonin)值和色氨酸(tryptophan)值升高。
        CT平扫肿瘤呈低密度影，边界多数不清，很少有钙化。增强CT动脉期病灶的边缘部可见轻～中度不均匀强化，而病灶的中心强化不明显或不强化仍呈低密度。静脉期肿瘤的边缘部密度降低，强化不明显或轻微，病灶境界不清，但中心部可见不同程度的斑片状延迟强化。
        MRIT1WI肿瘤表现为不均匀低信号，大部分边缘比较清楚，中心部可见不规则形更低信号区，T2WI病灶呈稍高～高信号，中心可见不规则低信号，边界仍较清楚。增强 MRI表现同CT，动脉期可见肿瘤的边缘部轻～中度强化，部分呈明显强化，而肿瘤的中心部可见不规则形无强化的低信号区，病灶边缘比较清楚。静脉期病灶强化不明显或轻度强化，肿瘤的边缘多不太清楚，病变中心仍可见不同程度的无强化低信号区域，但范围较动脉期缩小。平衡期或延迟期扫描肿瘤边界不清，肿瘤的边缘部强化不明显呈等甚至相对低信号，而偏中心部的信号相对增高，原中心动脉期和静脉期不强化的低信号区域范围明显缩小甚至消失，表现为中心延迟强化的特点。