食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的预防

        吻合口瘘是食管癌和贲门癌切除术后的主要并发症。本文通过1998～2007年收治的492例的资料回顾分析，出预防吻合口瘘的重要因素。
        1  临床资料
        男362例，女130例。年龄48～72岁，中位年龄61岁。明确消瘦者282例，体重平均下降9.27kg。鳞癌405例，腺癌83例，腺鳞癌2例，癌肉瘤2例。将492例按时间分为两组，2002年至2003年5月治疗195例为前8年组，2003年6月至2007年治疗297例为后10年组。8年组术后吻合口瘘发生率10.76％(21/195)。手术死亡率13.33％(26/195)。10年全组无吻合口瘘发生，手术死亡率2.02％(6/297)。
        2  讨论
        2.1食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的发生率近年虽有所下降，但后果仍然严重。实践表明，吻合口瘘发生与肿瘤病理分类、分期和临床分型无关。本院9例手术病理认定食管切缘有癌细胞残留者无1例发生吻合口瘘，说明手术切除范围只关系术后而不影响吻合口愈合。切口选择决定术后的暴露条件，选择不当必然影响肿瘤切除和吻合质量。附表2提供了8年组21例吻合口瘘的分布比例，可以看出，吻合位置、移植器官种类和食管胃的吻合方式是引发吻合口瘘的相关因素。颈部和弓上吻合的发生率明显高于低位吻合者。附表1中两组肿瘤和吻合位置呈现反向分布，但高位吻合占71％的10年却无吻合口瘘发生，说明上述因素亦并非导致吻合口瘘的主要原因。
        2.2我们对8年组13例病人发现瘘后24h内二次开胸探查发现，7例瘘发生在吻合缘上，6例发生在吻合缘外，其中2例胃壁坏死穿孔，4例吻合口区域水肿、苍白，缝线切割组织全层，近半周吻合口移开脱落。这些瘘的临床表现很相似，不经开胸探查很难鉴别，故有人主张把这些复杂的病症群称为吻合区瘘[1]。其诱发原因或吻合区血运供给差，吻合口张力过大，对合不好或缝合不严密；或针角感染，或参与吻合的组织器官营养不良等。总之，手术技术和营养是导发吻合口瘘的关键问题。回顾10年中297例无瘘经验，正是我们不断提高和加强手术技巧和注重围术期营养支持的结果。
        2.3食管癌、贲门癌切除术是一项复杂的外科技术，为实现吻合口良好愈合，需严格遵循食管外科的技术操作原则，作者认为：(1)良好的切口暴露是保证肿瘤切除并顺利吻合操作的先题条件。对肿瘤靠近主动脉弓的中、上段食管癌，采用三切口手术入路较左开胸颈部吻合更为可靠。(2)充分保证吻合部的血运。游离移植器官要确切保护胃或结肠的供血血管，发现吻合缘生机不可靠不应勉强完成吻合。(3)无张力吻合。游离移植器官要充分，避免大块集束结扎胃大小弯处血管影响胃体伸展。(4)确切细微的吻合是手术的关键操作。胃的开口应尽量与食管口径相近。食管与移植器官开口的各层要对正，不能重迭、扭曲；胃开口后剪去一些胃粘膜，可防止粘膜外翻致吻合时纠合成簇；进针保持与切缘垂直方向，针距、线距要均匀一致。
        2.4食管、贲门癌病人因摄入不足，术前大都处于营养不良状态。据统计，术后病人血浆蛋白较术前显著下降[2]。采用常规静脉营养支持的病人术后15天内平均失重5.68kg，术后8天总氮平衡平均68.35g[3]。如此，若不能有效供给创伤修复对热量蛋白的需要，势必影响吻合口愈合。
        我们自1985年后，实施改进的围术期营养支持方法，收到比较满意的治疗效果。其要点：(1)术前纠正热量营养不足。通过静脉或胃肠道营养途径，将营养指标调整到接近或达到正常范围。(2)术后节耗增补。为防止胃肠液大量丢失引发或加剧酸碱失衡和电解质紊乱，术后只作1～2次胃管减压，24h即拔掉胃管。术后第二天减少静脉输液量，每日不超过1500ml，开始经12指肠营养管滴入全量营养要素和本院自制的高热能混合营养膳，日供热量达8000～12000kJ。术后第五天停止供给营养要素，恢复经口进食，第十天停止高热营养膳。我们从实践中体会，采用上述复合营养支持方法。
        通过分析，我们认为手术技术和围手术期营养是预防吻合口瘘的重要因素。

参 考 文 献
[1]王国清.予防食管癌和贲门癌手术吻合口瘘的临床体会(外科203例临床分析).中华肿瘤杂志，1982；4(1):41.
[2]秦文瀚，王桂洪，李玉华，等.食管癌贲门癌病人血浆蛋白质及血清游离氮基酸谱的临床研究.中华胸心血管外科杂志，1990；6(1):35.
[3]戌铁华，吴一龙，林兆良，等.要素及自制匀浆饮食在食管癌和贲门癌术后早期的应用.中华胸心血管外科杂志，1991年；7(3):161.