腹内疝的诊断与治疗
【摘要】目的 探讨腹内疝发生的原因，提高腹内疝的早期诊断及水平。方法 回顾分析68例腹内疝的临床资料。结果 术后证实为盲肠旁疝1例；毕II式结肠前胃空肠吻合术后输出段空肠疝入输入段空肠与横结肠系膜间隙6例，其中发生肠坏死1例，行疝复位、肠切除吻合后治愈；Miles术后盆底腹膜裂开所致内疝4例；降结肠造口术后降结肠与侧腹壁形成的间隙致内疝6例；大网膜与乙状结肠造口肠壁粘连形成内疝1例；因手术、腹腔炎症引起的粘连与腹膜、卵巢、膀胱、子宫、肠壁或肠与肠之间的孔隙改变形成内疝50例(73.5%)，其中肠坏死3例，行疝复位裂孔修补、粘连松解、肠切除吻合后治愈。结论 腹内疝术前诊断困难，对有手术史，经常腹痛或肠梗阻表现者应考虑腹内疝的可能，并应早期诊断及时手术，以防发生肠绞窄，肠坏死。
【关键词】 腹疝 诊断 外科
【临床病例】
患者，男性，25岁，主因间断腹痛、腹胀、停止排气排便半年，加重半个月入院。患者半年前因先天性巨结肠行结肠部分切除术。术后半个月开始出现间歇性腹痛，逐渐加重，伴腹胀、恶心、呕吐，并停止排气、排便。到就诊，经禁食、补液、胃肠减压、灌肠后可缓解。上述症状近半个月来发作日趋频繁。查体：生命指征平稳，消瘦；腹平坦，无肠型，脐周有压痛，无反跳痛及肌紧张，无肠鸣亢进，但有气过水声。血常规提示轻度贫血。腹部X线片：小肠不全梗阻。腹部超声：小肠肠管扩张，积气积液，肠间少量积液。
【病例分析】
1．入院后给予中西医结合非手术治疗 禁食水、灌肠、营养支持、中药口服等。经治疗很快排便，但排气少，间断出现腹部绞痛。进食后可诱发腹痛、腹胀症状。1周后出现完全性肠梗阻，查体发现腹部肠型明显，肠鸣弱，有少量气过水声。继续中西医治疗效果不佳。
2．根据患者病史特点考虑出现低位小肠机械性梗阻，决定手术探查 为除外结肠问题行结肠镜检查。发现全部结肠并无明显梗阻，进镜过回盲瓣5cm时无法继续进镜，见小肠肠腔闭合，估计为梗阻所在。
【处理】
当腹内疝的诊断明确后手术治疗是唯一的方法。原因乃腹内疝有发生狭窄的潜在危险。本病例表现为完全性肠梗阻，因原有手术史，而然想到粘连所导致，而事实上是因腹内疝所引起。
手术发现全部小肠扩张，血供尚好，右下腹发现至少3处粘连带压迫肠管，原结肠脾曲处也有粘连。高位空肠处减压胃管抽吸，共抽出液体近4 000ml，完全松解粘连后继续探查，发现几乎全部小肠从结肠系膜孔隙(估计为原手术切除后关闭不全所致)向左疝出，实际形成一巨大的腹内疝。此孔隙较狭窄，对小肠造成嵌箍，其近端小肠明显扩张。扩大系膜孔，将小肠顺序还纳，关闭孔隙。关腹前腹腔内涂抹玻璃酸。术后诊断为：①完全性机械性低位小肠梗阻，腹内疝，肠粘连；②成人先天性巨结肠左半结肠切除术后。
1．腹内疝的概念 腹内疝狭义地说是腹内容物、肠管通过腹腔内先天性形成的脏腹膜的孔道、囊袋。不包括手术后所造成的肠系膜孔、间隙和粘连造成的间隙，也不包含少见的闭孔疝、坐骨神经孔疝、腰疝、膈疝。而现在，临床上常广义的将先天性与手术后所造成的孔道、间隙形成的疝统称为腹内疝。腹内疝引起的肠梗阻并不常见，约占肠梗阻的2％。
2．病因 Andreus首先提出在胚胎发育期，中肠的旋转与固定不正常将导致内疝，腹腔内的一些腹膜隐窝或裂孔如十二指肠旁隐窝、回盲肠隐窝、回结肠隐窝、小网膜孔(Winslow孔)等。常是腹内疝形成的解剖学因素。
(1)十二指肠旁疝：是腹膜隐窝疝中最常见的一类。Hansmann统计467例腹内疝中，十二指肠旁疝占53％，盲肠旁疝13％，乙状结肠间疝6％。十二指肠旁疝可发生在左侧或右侧。左侧十二指肠旁疝是指肠管进入十二指肠升部左侧Landzert隐窝而形成，疝囊后方有腰大肌、左肾或输尿管，疝囊前方近疝囊颈部有肠系膜下静脉。如肠管进人右侧Waldeyer隐窝(空肠系膜起始部，位于肠系膜上动脉后方)即形成右侧十二指肠旁疝，疝囊前方为升结肠系膜，近疝囊颈部有肠系膜上动脉。
(2)盲肠旁疝：盲肠内侧回肠上下方有回结肠隐窝和回盲肠隐窝。如这些隐窝过大过深，肠管可能进入其中形成疝。
(4)小网膜孔疝：小网膜孔大，肠蠕动又强烈时，小肠、结肠均可经小网膜孔疝入。肝十二指肠韧带构成疝囊颈的前壁，内有肝管、肝动脉及肝门静脉。
(5)肠系膜裂孔疝：肠系膜裂孔是属于先天性肠系膜缺损，50％在小肠系膜上，20％在结肠系膜上，还有是在女性病人的阔韧带上，肠管可疝入，占腹内疝的10％。
(6)手术后内疝：胃空肠吻合术后，上提的空肠襻与后腹膜间可形成间隙；末端回肠与横结肠吻合后形成的系膜间隙；乙状结肠造口后结肠与侧腹膜间留有间隙；以及肠切除吻合后肠系膜上留有的间隙；粘连形成的空隙都可以形成内疝。但这些疝均无疝囊，属于假疝。
3．临床表现 腹内疝的临床表现不典型，可以表现为常年的腹部不适，胀痛或腹痛，有时与饱食或体位改变有关。也可表现为慢性肠梗阻的症状，因此难以做出明确诊断，唯有手术史且出现肠梗阻，特别是有绞窄症状时，临床医师易考虑到内疝的存在，腹部X线片可见充气的肠襻聚集一团并可有液平面，钡剂胃肠道检查或钡灌肠有时可显示有一团肠襻聚集在某一部位而不易分离。选择性动脉造影可以显示小肠动脉弓走行移位。由于这些影像诊断的阳性表现仅在肠管疝入时才能出现，因此，对那些症状反复发生疑有内疝的病人应做重复检查。
【注意事项】
在行腹内疝手术时，应注意疝颈部与疝囊附近的重要血管，在松解过紧的疝囊颈时或封闭疝颈时，不可损伤肠系膜上动脉等重要血管。松解过紧的颈部有困难时，可先切开疝囊无血管区，将膨胀的肠管先行减压，有利于肠管的复位。有肠管坏死时，应当切除坏死的部分。手术时，疝入的肠管已自行复位，需仔细观察肠管有无疝入的痕迹，对照术前检查的结果，检查与封闭那些可能产生内疝的间隙。
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