经膀胱前列腺切除术（附247例分析）

【摘要】  目的  探讨前列腺切除术后大出血防治措施。方法   均采用耻骨上经膀胱前列腺切除术 。结果    80例前列腺增生者均采用此法，仅有1例在术后第9天再次出血，经第二次手术止血痊愈。本组所有病例无1例尿道狭窄，膀胱冲洗液均于术后3~5天内转清。结论   术中止血确切及术后保持引流通畅是预防前列腺切除术后大出血的关键，术后及时并正确处理出血可避免再次手术，对保守失败者需再次手术治疗。
【关键词】  膀胱   前列腺  切除术  分析
        耻骨上经膀胱前列腺切除术式应用最多，是泌尿外科医生必须掌握的基本手术方法。该手术较简单，容易掌握，术后很少有尿失禁，膀胱内有其他病变者，选择这一手术方法更为恰当。但此手术需切开膀胱，若前列腺包膜与腺体发生紧密粘连，偶尔会撕裂包膜，给止血带来一定困难。  
        我院自2002年10月～2009年6月共收治前列腺增生病人336例，占73.51%，现报告如下。
        1  临床资料
        1.1一般资料   手术治疗247例患者，年龄56～89岁。前列腺肛门指检：前列腺鸡蛋大小者为Ⅰ°的142例，占57.49%；前列腺鸭蛋大小者定为Ⅱ°的83例，占33.6%；前列腺鹅蛋大小者定为Ⅲ°的22例，占5.99%。入院前有血尿病史者36例，有尿频、排尿困难者148例，有尿潴留病史99例，术前保留导尿54例，行耻骨上膀胱造瘘者45例。
        1.2方法  手术方法均采用耻骨上经膀胱前列腺切除术。前列腺最大者149g，最小者32g，腺体摘除后，前列腺窝内立即用干纱布填塞压迫止血，膀胱颈后唇有隆起者同时给予切除，用鼠钳提起前列腺窝口边缘，于窝口的3～5点及7～9点处用肠线“8”字缝扎止血，后唇连续缝扎止血达窝口的半圈，必要时在窝口的12点钟处再作“8”字缝合2～3针，以缩小窝的周径，通常以能容纳一食指宽为宜。早期我们采用自制气囊导尿管，最近3年均采用进口的双腔或三腔气囊尿管，经尿道插入膀胱，根据前列腺窝的大小分别在气囊内注入30～60ml不等量的无菌等渗盐水以充盈气囊压迫前列腺窝，并将前列腺窝与膀胱颈隔开。术中输血900ml37例、600ml53例、400ml51例，余未输血，术后等渗盐水冲洗4～6天。一般10～12天拔除尿道内气囊尿管，术后7～10天内再次出血者5例，全组病例无死亡。
        2  经耻骨上前列腺切除术手术要点  
        (1)切口　下腹部正中切口，向下达耻骨联合上缘，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，分开腹直肌，直达腹膜，注意勿损伤腹膜。  
        (2)切开膀胱　将腹膜反折向头侧推开，显露膀胱。用两把组织钳牵开膀胱壁，在其间用弯血管钳戳穿膀胱并扩大创口，用吸引器吸尽尿液，用拉钩牵开膀胱，探查膀胱，注意前列腺大小，侧叶或中叶突入到膀胱内情况，寻找并注意输尿管口位置，有无输尿管间嵴肥大，有无并发憩室、肿瘤与结石等。  
        (3)剜出增生前列腺　如中叶较大，突入膀胱腔内，用小圆刀弧形切开中叶腺体与膀胱颈交界处粘膜；若仅仅前列腺两侧叶增生，直接用右手食指伸入后尿道，于两侧叶间压向前包膜，使尿道粘膜裂开，从此裂口向两侧叶沿腺体与“外科包膜”间进行分离，即可将整个腺体剜出。  
        (4)止血　取出腺体后，用拉钩牵开膀胱，迅速将热盐水纱布填塞前列腺窝，压迫止血约5分钟左右。重新消毒尿道外口，选用18～22F两腔Foley导尿管。涂上润滑剂插入尿道。用两把组织钳分别夹住膀胱颈创缘5点和7点前列腺动脉出血处，用粗圆针及肠线作5点与7点处8字形缝合，缝合应穿过肌层深部及“外科包膜”止血才能确实。间断缝合膀胱颈12点3～4针，调整好导尿管，注入生理盐水15～20毫升使球囊充盈，向外牵引导尿管，使球囊压迫膀胱颈及前列腺窝以达到止血目的。如输尿管间嵴肥大，应同时作楔形切除。在近膀胱顶部的前壁处作膀胱造瘘，冲洗并关闭膀胱，耻骨后间隙角置一根硅胶引流管后，逐层用丝线缝合腹壁切口。 
        3  讨论
        3.1前列腺增生症的手术方法选择  应根据手术者的经验和熟练程度而定，我们均采取耻骨上经膀胱手术径路，方法简单，容易掌握，甚至在基层都能开展，并发症少，一般手术中止血处理得好，手术过程通常顺利。
        3.2导尿管的改进    早期我们采用的食管静脉曲张破裂止血的三腔管上的胃气囊套在F20号橡皮导尿管上，两端用胶水黏贴固定，并在囊内通入一根空心玻璃丝组成的自制气囊导尿管，由于三腔管的胃气囊容量太大以及橡皮导尿管对尿道粘膜有强烈的刺激性，因此自制气囊尿管不适用于所有前列腺增生症的手术病人，且容易引起尿路感染。双腔气囊尿管虽可作窝及窝口止血，但耻骨上膀胱内仍需留置一根引流管。近年来我们采用进口的三腔气囊尿管，同时具有止血，冲洗和引流的作用，无需在留置耻骨上膀胱引流管，进一步简化了手术，缩短了住院时间，减轻了病人的痛苦。
        3.3窝口止血优于窝内止血   以往我们在气囊导尿管的气囊内注入一定量的无菌等渗盐水，并将它完全留置在前列腺窝内，以压迫止血，但一使窝腔扩大，窝内感染，日后将为肉芽组织所代替，有造成前列腺手术后在出血的危险。现在我们改用窝口止血，气囊部分留置在前列腺窝内，另一部分留在膀胱内，以此将前列腺窝和膀胱隔开并压迫在窝口上，将气囊表观向外牵拉于尿道外口的远端用纱布捆扎在气囊尿管上，使之不能回缩，持续牵引24~36小时，可使前列腺窝口向后尿道靠拢，加上前列腺窝的收缩，原前列腺段的尿道有所缩短，出血机会减少。日后的肉芽组织形成也减少，尿道狭窄形成的可能性也相应减少。近3年来我们对80例前列腺增生者均采用此法，仅有1例在术后第9天再次出血，经第二次手术止血痊愈。本组所有病例无1例尿道狭窄，膀胱冲洗液均于术后3～5天内转清。
参 考 文 献
［1］胡礼泉，郑新民，金人兴，等.对耻骨上前列腺摘除术膀光颈荷包缝合方法改进［J］.中华泌尿外科杂志，1983，4（6）:588.
［2］张建军，周承斌，周鹏，等.19例耻骨上前列腺切除术膀胱颈全荷包缝合止血效果观察［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（7）:441.