膝关节镜手术围术期功能锻炼指导

【摘要】  目的  膝关节镜围手术期的康复功能锻炼效果观察。方法  2008年7月—2009年7月，我院采用关节镜对167例膝关节病变患者进行镜视下手术检查、治疗。在围术期，我们根据患者一般资料及病情资料等情况指导患者进行正确的功能锻炼。在其锻炼过程中，护士及时给予心理支持，使患者早期锻炼、自理，早期离床活动，以恢复膝关节正常功能，达到手术的最终目的。结果  膝关节镜手术治疗获得了满意的效果,患者膝关节镜手术后功能得到良好的恢复。结论  关节镜手术围术期康复功能锻炼是膝关节镜手术治疗不可缺少的重要环节,临床意义重大。
【关键词】  膝关节镜  围手术期  功能锻炼  临床指导
        膝关节镜视下手术是诊断检查和治疗膝关节病变的一种比较安全实用的新技术，它的优点在于诊断准确率高。对组织损伤小，合并症少而轻。住院时间短，费用低，患者容易接受。我院自2008年7月～2009年7月对167例患者进行膝关节镜视下手术，在手术成功的基础下以正确的功能锻炼指导，确保患者取得满意的治疗效果。
        1  临床资料
        167例患者中，男性97例，女性70例，年龄范围在12～72岁。其中损伤性关节清理术34例；老年性骨性关节炎清理术27例；膝内游离体摘除34例；半月板部分切除22例；盘状半月板修整成形术12例，关节软骨修整与钻孔术26例；膝关节前交叉韧带重建术12例。
        2  术前评估
        2.1一般资料的收集  护士在患者入院后对其进行入院宣教，健康指导。收集患者的一般资料。
        2.2 临床资料收集  了解术前诊断、手术名称、手术入路、各种化验结果、有无特殊感染、过敏史、手术史及受伤史。X光片及MRI检查。
        2.3  术前心理护理
        2.3.1术前心理评估  术前护士须了解患者的心理状态,进行必要的心理疏导,在全面掌握病情的情况下向患者讲明伤情的治疗方法,以及医师的技术和成功病例,增强患者接受治疗配合手术达到预期的功能锻炼效果。 
        2.3.2术前心理支持  护士要有针对性的对待老年及小儿患者(本组年龄为12～72岁)的心理护理,因它直接影响手术的治疗效果。老年患者的病程长，生活依赖家人；小儿患者自理性差，缺乏锻炼的勇气和信心。护士对患者的心理变化、个人需求和锻炼过程中出现的治疗反应要做出积极有效的应对措施，使他（她）能克服依赖心理，积极主动地配合功能锻炼，以达到满意的疗效。
        3  功能锻炼计划  
        要想得到好的治疗效果，需要患者的合作。制定锻炼计划：根据一般资料、疾病资料对患者进行整体评估后可分阶段制定计划。
        3.1 第一阶段  制动和保护。关节镜手术一般不需要制动。需要制动的不超过3周。对于膝关节前交叉韧带重建术，术前应对患者进行饮食指导、入厕、功能锻炼等方面的指导。
        3.2 第二阶段  运动范围。一般被动活动在手术后立即开始，主动活动在病人能忍受的情况下尽早进行，1周内进行。
        3.3 第三阶段  逐渐负重。半月板术后4周，钻孔或有软骨缺损要11-13周避免负重。膝关节前交叉韧带重建术需三个月逐渐负重，老年患者需再延长时间，避免由于选择不恰当的锻炼方式及时间使手术失败。
        4  功能锻炼指导
        4.1 术前功能锻炼
        4.1.1 术前指导  护士负责患者的宣教与护理，许多膝关节疾病患者病程长，多伴有股四头肌内侧的萎缩及膝关节不同程度畸形及活动受限现象。术前功能锻炼可帮助恢复股四头肌的肌力，增强屈伸活动范围，促进膝关节功能恢复。
        4.1.2 指导患者掌握以下功能锻炼方法
        4.1.2.1 股四头肌锻炼方法  患者仰卧位，膝关节静止不动，绷紧腿部肌肉，踝关节保持功能位，使股四头肌收缩，也就是常说的绷劲练习[1]。告诉患者如果髌骨不动说明锻炼的方法正确。
        4.1.2.2直腿抬高练习  可用仰卧位、俯卧位和侧卧位等不同卧位进行练习，健侧膝关节屈曲以避免对腰椎产生压力。护士指导患者保持膝关节伸直，踝关节为功能位，抬高腿与床成30度角（约10公分）。每次抬起坚持5～10秒，每天2～4次练习。在练习时还应注意老年患者的心脏承受力及血压，以关切和蔼的态度鼓励患者。对于膝关节交叉韧带重建术的患者做直腿抬高锻炼时，做下肢屈侧或伸侧的肌肉同时收缩。防止胫前前移，胫股关节的前后错动，然后再抬高肢体。此练习的好处是前交叉韧带断裂时后交叉韧带可起保护作用。
        4.1.2.3髌骨活动  护士嘱患者取仰卧和坐位，膝部放松呈伸直位，告知患者将双手食指指腹环绕固定于髌骨的内外侧边沿，向内外侧推动15次，每日2～3次，护士应教会患者自己逐渐推动髌骨向内向外的髌骨活动。
        5  术后功能锻炼
        5.1术后1周内锻炼方法
        5.1.1术后6小时  术毕患者安返病房后，按硬膜外麻醉常规护理，待麻醉消退后，改为半卧位，即可指导患者进行股四头主动收缩及髌骨推动活动，同时患肢抬高，以利于血液淋巴液回流。
        5.1.2 术后24小时  患者疼痛减轻后进行患肢股四头肌等长收缩,在不增加疼痛的情况下,可进行各种体位的直腿抬高锻炼。此种方法对于膝关节前交叉韧带重建术的患者应告知要在24h开始锻炼。
        5.1.3术后48～72小时  术后2～3天，即开始有系统地进行膝关节功能锻炼，几种方法依次进行。护士指导患者锻炼时应注意动作缓慢，循序渐进，每种方法每天3次，每次10～15分钟。护士此期应做好疏导工作，增加患者的信心。
        5.1.4 术后1周锻炼方法  术后1周护士指导患者持续做股四头肌的功能锻炼及小腿肌群的舒缩活动，但锻炼的次数和强度相应增加，时间延长，切忌急于求成或半途而废。
        5.2早期恢复自理
        5.2.1早期离床活动  术后第四天,由两个人搀扶下床活动,护士与患者家属鼓励患者可放心地在室内行走约10米左右(患肢不负重),若患者患肢肿胀明显,可抬高患肢以利于静脉回流。
        5.2.2恢复正常活动  恢复正常活动的功能需在无疼痛、无肿胀及伤口愈合好的情况下达到全部的活动范围，半月板部分切除、膝关节清理和单纯的游离体摘除需5～7天，恢复到工作需7～14天，有些手术如滑膜切除广泛的关节清理需6～8周或更长。膝关节交叉韧带重建术需3个月左右，1年后进行较为剧烈的运动，但注意在关节允许的情况下尽可能进行功能锻炼以达到逾期的效果。
        5.3出院指导
        5.3.1功能锻炼  患者出院后，护士继续指导患者坚持对膝关节进行全程功能锻炼并附医患联系卡，以便患者及时与医生沟通，确保术后功能锻炼顺利完成。
        5.3.2 术后4周门诊复查。
        5.3.3注意事项
        （1）在锻炼过程中,膝关节若出现明显肿痛、交锁反应,应及时复查。
        （2）老年、小孩在锻炼过程中要有家属陪同，以免老人发生心血管意外疾病，小儿由于关节不稳发生韧带再次牵拉受伤。
        6  术后随访
        在167例患者中进行随访,有157例1周随访所有患者膝关节活动在10°(伸直)、90°(屈曲)。1月随访,绝大多数患者膝关节活动在10°(伸直)、135°(屈曲)，膝关节活动基本恢复。
        7  体会 
        通过对167例膝关节镜下手术的功能锻炼指导,我们认为：护士在指导患者做好功能锻炼的同时要做好心理护理，及时观察其心理反应,对锻炼中不成功的动作要耐心纠正与指导,以增强患者信心。如半月板术后膝关节锻炼有髌骨软化症与无髌骨软化症的锻炼方法完全不同,半月板手术1周后可适当的下地活动,术后3周可从事正常工作,有髌骨软骨病钻孔术术后做股四头肌的肌群锻炼至两个半月后负重下地正常活动。膝关节镜下手术的恢复过程如同走平衡木，一方面需要保护愈合,避免不恰当的活动和过度负重,另一方面需防止粘连和僵直。术后功能锻炼主要是股四头肌的肌力锻炼以加强膝关节活动的稳定性及小腿肌群的舒缩活动以促进下肢静脉血液循环，因此功能锻炼必须及时准确。同时早期锻炼、早期自理可减轻患者的依赖心理,提高患者的生活质量。