PPH手术操作细节研究

【摘要】  目的 探讨PPH技术的操作细节及改进。方法 通过对临床工作中PPH操作细节进行纪录，并对其结果进行分析。结果 PPH操作细节的注意可加强术后疗效及避免术后不必要的并发症。结论 PPH术后疗效与术中的细节注意及操作医师的熟练程度有关。

【关键词】  PPH;肛垫;手术;细节

自1998年意大利学者Longo报告通过吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)Ⅲ、Ⅳ期内痔的新方法[1]，PPH在国际上迅速得到推广。随着这一术式的广泛应用，如何提高手术疗效越来越受到重视。PPH术后疗效的好坏往往取决于手术中操作细节的注意。笔者在大量PPH手术操作的基础上对其操作细节进行分析研究。

　　1 麻 醉

　　充分的麻醉可以减少患者手术中诸多不适。笔者在临床上多采用腰俞穴麻醉或鞍部麻醉。腰俞穴麻醉根据手术时间的长短选择麻药，一般单纯PPH手术患者可采用利多卡因，浓度可偏大，若手术时间长时(如需处理合并肛瘘，赘皮等)可加适量的布比卡因延长麻醉时间。鞍部麻醉时适当抬高麻醉平面，可有效预防因PPH操作中牵拉中、下段直肠黏膜而引起的腹痛、恶心、呕吐等迷走神经反射症状[2]。

　　2 扩 肛

　　适度的扩肛是为了顺利导入肛管扩张器(CAD33)，可采用CAD33内栓外涂液体石蜡润滑扩肛，防止肛管损伤。国内外大多数学者认为应在消毒后常规4指扩肛，但笔者认为扩肛应适度，能顺利导入CAD33即可，过度的扩肛可使肛门括约肌弹性降低，增加肛门失禁的风险，也可能人为产生肛裂，导致术后疼痛，与微创理念相悖。

　　3 肛管扩张器(CAD33)的固定

　　CAD33的固定是PPH手术操作中关键步骤之一。CAD33固定良好可以充分暴露视野，显露齿线，方便荷包定位及下一步手术操作。

　　3.1 固定CAD33的方法 ①在截石位6、12点距肛缘约0.5 cm处10号线预先缝制两针(固定CAD33用)。②用3把无创伤钳在肛缘痔体脱垂相对较少的部位钳夹肛管环适度牵拉暴露。③将外周涂液体石蜡的CAD33(含内栓)在3把无创伤钳适度牵拉的同时导入肛管。④取出内栓，从CAD33的外孔中牵拉出预先缝制的固定线并打结固定。

　　3.2 此操作的优点 ①先导入CAD33再缝针相对导入之前缝针难度较大，如此时CAD33滑动，则需要重新调节CAD33，出现操作重复，否则会影响固定效果。预先在肛缘缝制两针可以减少导入CAD33后肛缘缝针固定的难度，又可避免重复操作，保证固定效果。②用3把无创伤钳牵拉一方面可使CAD33顺利导入肛管，另一方面可使脱垂的痔体(尤其是脱垂严重的Ⅳ度痔)部分回纳并被压在CAD33套筒的外侧，充分暴露视野。否则可能出现CAD33将脱垂的痔体推至CAD33套筒的上端，影响荷包缝合操作的视野。③在CAD33外周涂液体石蜡可方便导入，又可避免因摩擦力较大引起痔体表面损伤。

　　总之，CAD33固定的原则是充分暴露肛管和直肠下端，即将脱垂的痔体压在套筒的外侧，不宜暴露在套筒上端和肛外，影响操作视野。

　　4 荷包缝合

　　荷包缝合技术是PPH操作的核心，缝线的选择、缝合的高度、深度、方法直接影响到PPH手术的效果。

　　4.1 缝线的选择 笔者在临床上选择强生2?0(带圆针(26 mm)薇桥线，确保有足够的强度和张力，粗细适合，可以减少术中对黏膜及黏膜下层的损伤，同时又可减少荷包缝合时黏膜下血肿的发生几率。

　　4.2 荷包缝合的高度 关于荷包缝合的高度，国内外学者报道的结果差异较大，国外有学者报道应缝在齿线上4～6 cm(Rowsell：4～6 cm)[3]。国内学者多报道在齿线上2.5～4 cm[4,5]。从解剖角度来讲，荷包缝合在齿线上4～6 cm高度是与肛垫理论相违背的。因为该处属于直肠中段，直肠纵肌尚未汇入联合纵肌[6]，因而达不到对脱垂痔体的断流、复位、固定、减体的目的[7]。笔者观察，荷包缝线的最佳距离应在齿状线上4 cm以内，吻合后吻合口应在齿状线上1.5～2.5 cm。缝线过高，吻合口对肛垫向上的牵拉和悬吊作用减弱，影响临床疗效。位置过低时容易损伤到肛垫，由于肛垫内血管丰富，术后容易出血。如损伤到齿线或肛管皮肤，则易产生术后顽固性疼痛、早期肛管感觉障碍、暂时性大便失禁等[8]。

　　4.3 荷包缝合的深度 荷包缝合的深度以在黏膜下层为最佳，不宜过深或过浅。缝合过浅时容易出现吻合时黏膜撕裂及血肿的情况，并且吻合口不易与黏膜下肌层粘连固定，造成术后不能很好消除痔症状，影响治愈效果，造成恢复时间长，发生感染疼痛或吻合口狭窄，影响排便。缝合过深时容易伤及肌层[9]，甚至损伤直肠周围组织，如阴道前壁等。临床上判断荷包缝合深度的方法有“阻力法”和“滑动法”，若缝针时阻力较大，出针前滑动困难，则说明缝合过深。女性患者吻合前须作阴道内指诊，防止阴道后壁损伤。

　　4.4 荷包缝合的方法 国内关于荷包缝合的方法报告较多，有单荷包、双荷包、单荷包加对侧牵引[9]、四点牵引[10]等，也有报告缝线不在同一平面的方法[11]。笔者认为：要根据痔的脱垂情况、黏膜松弛的程度、疾病的不同而个体化选择荷包缝合方法，如单纯脱垂痔可选择单荷包，脱垂严重或黏膜松弛严重者可选择双荷包或单荷包加对侧牵引，直肠前突患者可选择双荷包、单荷包加前侧半荷包、前侧错位单荷包等[12]。

　　5 迷走神经反射的预防

　　迷走神经反射为PPH常见的术中并发症，多见于年轻患者，一般表现为小腹部疼痛不适，重者可出现恶心、呕吐症状。结直肠受肠系膜上、下丛及盆丛的神经支配，主要成分为交感、副交感神经，其对牵拉、缺血较为敏感。PPH击发时对肠道的牵拉易引起上述症状。笔者预防迷走神经反射的方法有：①术前肌注安定，阿托品等镇静、解痉药;②选择鞍部麻醉时适当抬高麻醉平面[2];③术中配制1%利多卡因在设定吻合口上端黏膜下注射可以有效避免肠道牵拉反应;④在闭合、击发时与患者交谈，嘱患者作深呼吸，缓解紧张情绪。

　　6 荷包线打结的注意点

　　置入吻合器(HCS33)收紧荷包线时要注意不宜将荷包线打结太紧，要留有一定的空间能使荷包在HCS33中心杆上下滑动，牵拉荷包线时才能使更多的脱垂黏膜进入切割槽内，使切割黏膜更宽，达到更好的临床疗效。否则荷包线打结太紧，脱垂黏膜不能有效牵拉入切割槽内，不便于术者掌握切除黏膜的宽度。

　　7 荷包黏膜的调节

　　打结后的荷包黏膜多有不均匀黏膜折叠现象，这样击发切除时将会出现黏膜切割不均匀，影响部分上提效果，严重者可出现术后吻合口瘢痕形成不均匀，形成瘢痕张力带或吻合口狭窄，影响排便功能。笔者在荷包打结后采用弯钳在黏膜荷包内进行调节，使荷包内黏膜折叠尽可能均匀、平整，使其切除标本宽度更加均匀，达到满意的临床疗效。

　　8 闭合、击发时的细节

　　闭合前要将从HCS33侧孔中牵出的荷包尾线打结或钳夹方便牵拉，同时要保证HCS33置于CAD33中心位置。闭合时一手食指适度的牵拉，使脱垂的黏膜进入切割槽，一手旋紧吻合器。如为女性患者，在旋紧吻合器时助手要配合阴道指诊，防止损伤阴道壁。同时在旋紧吻合器时术者要注意观察HCS33的刻度指示窗，到达保险刻度后才可打开HCS33的保险装置进行击发。击发时要用力足够，确保切除吻合完全，用力不足时易出现切除吻合不完全，HCS33很难从肛内移出。吻合后可听到清脆的“咔嚓”声。此时要保持吻合器关闭状态20～30 s，可起到压迫止血作用。将HCS33逆转半圈后打开，取出吻合器。

　　9 吻合口止血

　　取出HCS33后要仔细检查吻合口，如有出血或可疑出血须行“8”字缝合结扎。临床上常用有褥式缝扎和跨越吻合口的“8”字缝扎等多种方法，笔者较推崇跨越吻合口的“8”字缝扎方法，此种方法止血彻底，且可以减少过多缝扎后引起的吻合口狭窄的风险，还可起到加固吻合口的效果。

　　10 肛内引流

　　止血后在肛内填塞自制空心凡士林明胶海绵烟卷引流条，前端明胶海绵部放置在吻合口上。空心引流卷可排气，缓解术后肠道积气、憋胀等不适，前端明胶海绵有压迫止血、保持吻合口张力及短期内避免吻合口受肠道分泌物污染的作用。

　　笔者认为：要勤于和注意PPH操作细节，以医疗质量和安全第一，不要盲目追求手术操作时间。要规范手术操作，使PPH真正体现出其损伤少、疼痛小、效果好、安全性高的优势。

【】
  　　[1]Longo A. Treatment of hemorrhoids disease by reduction of mucosa and hemorrhoids prolapse with a circular suturing device:a new procedure.Rome Italy[M].Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery ,1998：3.

　　[2]赵紫玲，陈文平，王兴华，等.麻醉选择在预防PPH术中迷走神经反射的意义[J].结直肠肛门外科,2007,13(3):154?155.

　　[3]Rowsell M, BelloM,Hemingway DM . Circum ferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy : randomized conrolled trial[J] . Lancet , 2000 , 335(9215):779?781.

　　[4]姚礼庆,钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理[J].中西医结合外科杂志,2005,1(1):10.

　　[5]傅传刚.吻合器环形痔切除术的注意点[J].临床外科杂志,2002,10(4):199?200.

　　[6]张东铭.肛肠外科解剖生[M].西安:陕西技术出版社,1989：40.

　　[7]周立新,李明.PPH手术操作和要领初悟[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(增刊):36?37.

　　[8]覃小雄,徐旭,方富义，等.PPH术后常见并发症的防治[J].右江民族医学院学报,2006,3:404?405.

　　[9]汤治平,丁纪伟,邓志良，等.影响吻合器痔上黏膜环切术疗效的因素及改进方法[J].中国基层医药,2005,12(4):422?423.

　　[10]胡丰良,李玉英,李洪杰，等.四点牵引法在痔PPH术中的应用[J].实用医学杂志,2003,19 (7):805?806.

　　[11]李升明,何玉峰,卢红明,等.标记定位齿状线在吻合器痔切除术中的意义[J]. 大肠肛门病外科杂志,2003,9 (增刊):28?29.

　　[12]张平,陈文平. PPH直肠前突56例报告[J].中国肛肠病杂志,2006,26(10):25?26.